Suprarrenalectomía derecha laparoscópica

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Suprarrenalectomía   derecha   laparoscópica

Authors
J Marescaux, D Mutter
Media type
Publication
2001-07
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Audio
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E-publication
WeBSurg.com, Jul 2001;1(07).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02es211.htm

Suprarrenalectomía   derecha   laparoscópica

1. Introducción
La primera suprarrenalectomía por abordaje anterior fue realizada en 1889; la primera laparoscopía fue realizada en 1912. Recién en 1992, Gagner y col. realizaron la primera suprarrenalectomía laparoscópica.
Desde entonces, esta vía de acceso se ha convertido en la referencia, ya que ofrece múltiples ventajas:
- un acceso mini-invasivo que facilita la realización de la intervención;
- una visión magnificada del campo operatorio;
- un control inicial de los pedículos vasculares, inclusive y sobre todo en los obesos;
- una disminución del dolor postoperatorio vinculado a la ausencia de cicatriz;
- un tiempo de internación reducido vinculado a la elección de la vía de acceso y a la desaparición de la morbilidad directamente ligada a la incisión.
2. Anatomía
• Localización
La gándula suprarrenal derecha, más voluminosa que su homónima izquierda, es una glándula endócrina indispensable para la vida y tiene una forma variable. Se encuentra situada por un lado encima del polo superior del riñón derecho y por otro lado en el borde derecho y por detrás de la vena cava inferior, en un plano profundo y alto (posición retroperitoneal). Está situada en el interior de la fosa renal derecha, pero no se encuentra unida al riñón.
• Vascularización arterial
• Pedículo superior derecho
El pedículo superior derecho nace de la arteria diafragmática inferior izquierda en la mayoría de los casos. Está formada por ramas cortas descendentes que penetran la gándula suprarrenal derecha a nivel de su segmento superior.
• Pedículo medio derecho
El pedículo medio derecho nace directamente de la aorta.
Está formado por ramas cortas que entran a nivel del tercio medio de la glándula suprarrenal.
• Pedículo inferior derecho
El pedículo inferior derecho se sitúa en posición infero-anterior a la glándula suprarrenal derecha y habitualmente nace de la arteria renal derecha. Está formada por ramas cortas que penetran la glándula suprarrenal a nivel de su segmento inferior.
• Vascularización venosa
• Vena suprarrenal principal
La vena suprarrenal principal nace de la glándula derecha y, luego de un corto trayecto horizontal, drena directamente en la vena cava inferior, sobre su cara póstero-lateral.
• Vena suprarrenal accesoria
En el 4 al 10 % de los casos, una vena suprarrenal accesoria nace de la glándula y drena en la vena suprahepática inferior. Su desgarro puede provocar una hemorragia importante.
La vena suprarrenal accesoria también puede drenar hacia una vena diafragmática inferior.
• Variación/vena suprarrenal principal
La vena suprarrenal principal excepcionalmente puede ser doble y drenar por separado en la vena cava inferior.
3. Indicaciones
Indicaciones
- pequeños tumores secretantes;
- síndrome de Conn;
- síndrome de Cushing;
- adenoma funcionante.

Indicación relativa
Los tumores bilaterales se consideran una indicación relativa debido al tiempo que demanda una intervención bilateral.

Contraindicaciones
Relativas al paciente:
- antecedentes quirúrgicos (riesgo importante de adherencias que imposibilitan el abordaje transperitoneal);
- antecedentes de cirugía renal o pancreática (disección tediosa).
Relativas a la glándula suprarrenal:
- glándula de gran tamaño, de más de 10 cm;
- cáncer de la glándula o sospecha de cáncer;
- tumor feminizante de la glándula suprarrenal (frecuentemente maligno).

Nota
La hipertensión endocraneana y los trastornos de la coagulación constituyen contraindicaciones generales para las intervenciones por laparoscopía.
La edad, la obesidad y la insuficiencia cardíaca o respiratoria, ya no se consideran contraindicaciones.
4. Preoperatorio
La localización y estudio de lesiones benignas depende del tipo de patología.

Exámenes físicos: en función de la patología (independientemente de la cirugía)
Exámenes radiológicos: tomodensitometría, RNM, centellografía, otras (flebografía, arteriografía…)
Laboratorio: en función de la patología
Tratamientos médicos: en función de la patología; independiente de la cirugía (salvo para el feocromocitoma)

Desde las publicaciones de Meurisse et al. (1995) y Fernández Cruz et al. (1996), el feocromocitoma ya no es considerado una contraindicación.
Fernández Cruz et al. han sugerido reemplazar el CO2 por helio.
La mayoría de los autores proponen la utilización de alfa y beta bloqueantes en la preparación preoperatoria. Algunos autores proponen la utilización de una preparación en base a inhibidores cálcicos.
5. Quirófano
• Paciente
- anestesia general;
- intubación oro-traqueal;
- decúbito lateral;
- ambas piernas fleccionadas para prevenir el riesgo de elongación del nervio femoral;
- rollo bajo el flanco izquierdo;
- mesa de operaciones quebrada de forma de maximizar el espacio entre la espina ilíaca anterosuperior y el reborde costal.
• Equipo
1. El cirujano se coloca del lado del abdomen del paciente.
2. 3. Dos ayudantes se colocan a la espalda del paciente.
Cirujano y ayudantes disponen de su propio monitor de video.
• Equipamiento
1. Mesa de operaciones
2. Mesa de anestesia
3. Columna de laparoscopía
4. Monitores
5. Bisturí eléctrico
6. Mesa de intrumental
Para operar en las mejores condiciones de seguridad, el quirófano debe ser ergonómico.
Debe ser lo suficientemente amplio como para que entre cómodamente todo el equipamiento necesario para esta operación.
6. Trocares
• Neumoperitoneo
Se forma un neumoperitoneo de 12 mm Hg según la técnica habitual con una aguja de Veress insertada en el flanco derecho del paciente, a 5 cm del ombligo.
Habitualmente sólo se necesitan cuatro trocares para una suprarrenalectomía transabdominal.
• Óptica
El trocar óptico es de 10 mm y se coloca por debajo del reborde costal derecho, en la línea axilar anterior.
En los pacientes delgados es preferible colocar este trocar bajo visión directa, con técnica abierta.
• Operadores
El segundo trocar de 10 mm se coloca a 5 cm del trocar óptico, por debajo del reborde costal pero más ventral.
• Separadores
Se colocan otros dos trocares de 10 mm bajo control visual, a 7 cm a cada lado del trocar óptico, por debajo del reborde costal.
Ellos reciben las pinzas de prensión que permiten la exposición de las estructuras que serán disecadas; el trocar situado más a la izquierda es el que recibe el separador de hígado.
7. Instrumentos
• Ópticas
Habitualmente utilizamos una óptica de 0º.
En algunos casos puede ser necesario utilizar una óptica de 30º:
- en los pacientes obesos;
- en casos de tumor voluminoso.
• Separadores
Se coloca un segundo trocar de 10 mm por debajo del reborde costal izquierdo, a 10 cm del apéndice xifoides. Sirve para introducir una pinza de prensión de 5 o 10 mm.
• Otros
Sistema de irrigación-aspiracion
Bolsa de extracción
8. Principios básicos
Nosotros desarrollamos una estrategia operatoria que permite realizar la disección completa de la glándula suprarrenal derecha sin necesidad de identificarla.

La vena cava inferior constituye el reparo anatómico principal.

La disección comienza por la vena cava por dos razones: es fácil de identificar y nos lleva directamente a la gándula suprarrenal derecha.
La glándula en sí misma no debe ser disecada. Sólo la vena cava y la vena renal derecha se disecan respectivamente , hacia la izquierda y abajo, a fin de delimitar el campo operatorio.
9. Exploración
La glándula suprarrenal derecha se sitúa en la parte interna del polo superior del riñón derecho, al cual a veces cubre, especialmente en pacientes delgados.
La glándula está rodeada por tejido adiposo. Es de consistencia dura, extremadamente friable y, por lo tanto, particularmente difícil de manipular durante la cirugía.

La cirugía video-asistida permite realizar una exploración completa de la cavidad abdominal.
Nos permite identificar adherencias periesplénicas o colónicas que pueden dificultar la disección.
10. Exposición
• Retracción del hígado
La glándula suprarrenal derecha se encuentra por debajo del hígado.
Para obtener una buena exposición del campo operatorio y un fácil acceso a los elementos vasculares es preciso separar el hígado hacia arriba.
• Apertura del peritoneo subhepático
El procedimiento comienza con la aperturra del peritoneo subhepático mediante un gancho coagulador o tijera.
Esta maniobra libera el ligamento triangular y permite una movilización completa del hígado.
La vesícula queda fuera del campo operatorio y no se toca.
• Movilización hepática
A través del trocar del extremo izquierdo, se introduce un retractor hepático atraumático para separar suavemente el hígado en sentido cefálico, evitando cualquier lesión. El hígado debe mantenerse libre de tensión durante todo el procedimiento.
La glándula suprarrenal puede ser identificada en los pacientes delgados; es más difícil de visualizar en los pacientes obesos.
11. Disección
• Identificación de la vena cava
La movilización del hígado permite individualizar la vena cava (1). La vena cava se diseca en sentido caudal, exponiendo la vena renal (2), la cual constituye el límite inferior de la disección; la disección continúa en sentido cefálico, para exponer la vena suprarrenal principal (3).
• Identificación de la vena renal
La disección comienza por el lado izquierdo de la glándula, a fin de exponer la vena cava.
La vena cava se diseca caudalmente hasta identificar la vena renal, límite inferior del campo operatorio.
• Identificación de la vena suprarrenal principal
La disección continúa en sentido cefálico por el borde derecho de la vena cava, reparo anatómico utilizado para identificar la vena suprarrenal principal.
La vena suprarrenal principal siempre parece situarse más abajo de donde se encuentra realmente.
12. Ligadura venosa
• Venas suprarrenales
La vena suprarrenal principal (1) y la vena suprarrenal accesoria (2) (si está presente) se ligan y seccionan sucesivamente.
• Vena suprarrenal principal
La vena suprarrenal principal se encuentra en marcada posición anterior debido a que el paciente se encuentra en decúbito lateral izquierdo estricto.
La vena se diseca así fácilmente a lo largo de 1 cm para luego, en óptimas condiciones de seguridad, obturarla con 2 clips.
Se secciona la vena y retrae la glándula caudalmente.
• Vena suprarrenal accesoria
La disección continúa por la cara inferior del hígado en la búsqueda de la vena renal accesoria. Si se encuentra presente (en el 4 al 10 % de los pacientes), desemboca en la vena suprahepática derecha luego de un corto recorrido.
La vena suprarrenal accesoria se diseca y secciona entre clips.
13. Ligadura arterial
• Arteria suprarrenal media
Ahora se procede a la disección de los pedículos arteriales.
La glándula puede separarse hacia abajo y a la derecha con un pequeño hisopo, facilitando el acceso al pedículo arterial medio.
La arteria suprarrenal media, que nace de la aorta, se localiza por detrás o por debajo de la vena suprarrenal principal. Se la identifica desde la aorta en el tejido adiposo, para luego cliparla y seccionarla.
• Arteria suprarrenal superior
La glándula luego es separada caudalmente con ayuda del hisopo montado.
La arteria suprarrenal superior, que nace de la arteria diafragmática inferior, se identifica en el polo superior de la glándula, por debajo del hígado. Se la diseca y secciona entre clips.
En este punto, el polo superior de la glándula se libera completamente del hígado. Se separa la glándula hacia una posición caudal y lateral, para permitir la liberación de todas las adherencias al diafragma.
• Arteria suprarrenal inferior
La arteria suprarrenal inferior, que generalmente nace de la arteria renal, se localiza en la parte póstero-inferior de la glándula. La glándula se separa hacia arriba y a la derecha con la ayuda del hisopo y luego libera completamente su borde derecho. Se disecan y liberan todas las adherencias posteriores, permitiendo la exposición, clipado y sección de la arteria suprarrenal inferior.
El polo inferior y cara interna de la glándula son ahora liberados de la vena cava y de los vasos renales.
• Orientación post-tracción
1. Arteria del polo superior del riñón
2. Arteria suprarrenal inferior
El cirujano debe estar alerta cuando se tracciona la glándula, ya que puede modificarse la orientación de la arteria del polo superior del riñón, la cual erróneamente puede interpretarse como arteria suprarrenal inferior.
14. Fin de la intervención
• Fin de la disección
A esta altura del procedimiento, la red vascular de la glándula está seccionada casi por completo. El objetivo es completar la liberación de la glándula y proceder a su extracción.
Las pocas adherencias que quedan entre la cara infero-externa de la glándula y el polo superior del riñón son disecadas cuidadosamente con un gancho coagulador monopolar o con una pinza bipolar.
• Extracción
Una vez liberada completamente, la glándula se introduce en una bolsa de extracción con una pinza atraumática.
La extracción propia se realiza a través de un orificio de trocar que puede ser ampliado discretamente según el caso en particular.
Puede dejarse un drenaje por 24 horas.
• Control y cierre
Se revisa la hemostasia minuciosamente.
Cada incisión de trocar de 10 mm se cierra con una sutura reabsorbible.
Puede dejarse un drenaje de succión en el lecho operatorio.
15. Postoperatorio
- El paciente puede deambular el mismo día de la intervención.
- Retoma la ingesta líquida la noche de la operación.
- Recibe una dieta normal el primer día postoperatorio.
- El paciente es dado de alta al 2º o 3º día postoperatorio.
16. Reference