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Oesophagogastropexie de Hill modifiée sous laparoscopie : technique de Snow dans le reflux gastro-oesophagien
Authors
Abstract
La technique de l'oesophagogastropexie de Hill modifiée sous laparoscopie : technique de Snow présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge du reflux gastro-oesophagien.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : exposition, mobilisation, suture des piliers, oesophagogastropexie.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : exposition, mobilisation, suture des piliers, oesophagogastropexie.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
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Media type
 Publication
2001-02
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E-publication
WeBSurg.com, Feb 2001;1(02).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr004.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr004.htm
Oesophagogastropexie de Hill modifiée sous laparoscopie : technique de Snow dans le reflux gastro-oesophagien
1. Introduction
L’intervention de Hill (Hill, Ann Surg, 1967) a pour but de restaurer la physiologie normale des mécanismes anti-reflux sans effets secondaires avec un faible taux de récidive.La technique d’oesophagogastropexie modifiée par Snow standardisée à ventre ouvert depuis 1987 est reproduite depuis 1991 par laparoscopie pour les hernies de type I et II.
2. Anatomie
• Zone anti-reflux
1. Petit omentum2. Lobe gauche hépatique
3. Hiatus oesophagien
4. Diaphragme
5. Plèvre
6. Rate
L’anatomie normale de la jonction oeso-gastrique est composée d’un segment oesophagien long de 2 à 5 cm. Ce segment, localisé sous le hiatus, est fixé au diaphragme, aux piliers et à l’estomac par des ligaments. Il est essentiel de conserver une anatomie normale entre ces structures afin d’assurer l’intégrité et le bon fonctionnement des mécanismes anti-reflux.
• Zones d’attaches
Zones d’attaches des piliers et de l’estomac :1. Ligaments hépatiques
2. Ligament phréno-oesophagien
3. Ligament phréno-gastrique
4. Ligament gastro-splénique
5. Vaisseaux courts gastriques
6. Rein gauche
7. Fascia de Toldt
8. Piliers diaphragmatiques
• Mécanismes
• Principes
1. Nerf vague antérieur2. Petit omentum (sectionné)
3. Piliers
4. Aorte
5. Jonction oeso-gastrique
6. Cardia de l’estomac
Chez les patients avec une anatomie normale de la « zone anti-reflux », deux principaux mécanismes anti-reflux s’associent :
- la valve oeso-gastrique ;
- le tonus du sphincter inférieur de l’oesophage.
• Valve oeso-gastrique
Chez les patients avec une anatomie normale de la « zone anti-reflux », deux principaux mécanismes anti-reflux s’associent : - la valve oeso-gastrique ;
- le tonus du sphincter inférieur de l’oesophage.
• Tonus/sphincter inférieur
Chez les patients avec une anatomie normale de la « zone anti-reflux », deux principaux mécanismes anti-reflux s’associent : - la valve oeso-gastrique ;
- le tonus du sphincter inférieur de l’oesophage.
• Piliers
1. Pilier droit2. Pilier gauche
3. Décussation crurale
4. Tendon crural
5. Ligament médian arqué
6. Aorte
3. Classification
• Hernies hiatales
1. Oesophage thoracique2. Cavité thoracique
3. Pilier droit
4. Pilier gauche
5. Oesophage abdominal
6. Grosse tubérosité (fundus gastrique)
Les hernies hiatales (HH) sont à l’origine de la plupart des cas de reflux gastro-oesophagien (RGO).
• Hernies hiatales de type I
• Classification
Dans les hernies hiatales (HH) de type I, ou HH par glissement, le ligament phréno-oesophagien est intact, mais fortement étiré.Ces HH peuvent être classées dans trois sous-groupes correspondant à leurs différents stades d’évolution anatomique.
• Stade 1
Les hernies hiatales par glissement de stade 1 apparaissent suite à la migration de l’oesophage abdominal à travers le hiatus ; la jonction oeso-gastrique et l’estomac sont toujours en position abdominale.Cette migration de l’oesophage abdominal entraîne d’une part, l’effacement de la valve oeso-gastrique suite à l’élargissement de l’angle oeso-gastrique (angle de His) et d’autre part, l’affaiblissement du tonus du sphincter inférieur de l’oesophage suite à la disparition des relations anatomiques normales et à la baisse de la pression extrinsèque (intra-abdominale).
Les hernies hiatales par glissement de stade 1 ne peuvent pas être diagnostiquées par endoscopie ou examen baryté. Ceci représente les cas de reflux gastro-oesophagien sans hernie hiatale souvent rencontrés.
• Stade 2
Les hernies hiatales par glissement de stade 2 apparaissent suite à la migration intrathoracique de la jonction oeso-gastrique et de la grosse tubérosité de l’estomac.La valve oeso-gastrique peut se reformer au-dessus du diaphragme, évitant ainsi tout reflux gastro-oesophagien. Ceci représente les cas de hernies hiatales par glissement sans reflux gastro-oesophagien souvent rencontrés.
• Stade 3
Les hernies hiatales par glissement de stade 3 sont dues à un oesophage plus court ; la jonction oeso-gastrique se fixe alors dans la cavité thoracique grâce à des adhérences.Les véritables cas de HH par glissement de stade 3 sont rares.
• Hernies hiatales de type II
Les hernies hiatales de type II, ou HH para-oesophagiennes, apparaissent suite à une anomalie du ligament phréno-oesophagien (incontinence hiatale).La jonction oeso-gastrique reste cependant dans la cavité abdominale.
4. Indications
Les indications de cette chirurgie sont :- les hernies de types I et II ;
- l’intolérance au traitement médical continu (le traitement du reflux gastro-oesophagien nécessitant un traitement médical continu) ;
- les complications (hémorragie, ulcère).
5. Bloc opératoire
• Patient
- anesthésie générale ;- décubitus dorsal ;
- jambes serrées ;
- position anti-Trendelenburg (facultative) ;
- sonde gastrique à double voie ;
- sonde urinaire (facultative).
• Équipe
1. Le chirurgien se place à la gauche du patient.2. L’assistant se place à la droite du patient.
3. L’instrumentiste se place à la gauche du chirurgien.
• Équipement
1. Le premier moniteur est utilisé par le chirurgien.2. Le second moniteur est utilisé par l’assistant.
Les colonnes laparoscopiques et vidéos sont placées à la droite du patient.
6. Position des trocarts
• Repères anatomiques
1. Appendice xiphoïde2. Rebord costal
3. Ligne blanche
L’opération est réalisée avec 5 trocarts (trois de 10 mm et deux de 5 mm).
Il faut toujours placer les trocarts de façon à éviter que les instruments n’entrent en conflit.
7. Instruments
• Instruments
A : Laparoscope à 30° ou 45°B : Pince à préhension
C : Écarteur hépatique
D : Pince atraumatique
E : Crochet dissecteur et ciseaux diathermiques, système de lavage-aspiration, porte-aiguille
• Optique
A : Laparoscope à 30° ou 45°• Opérateurs
B : Pince à préhensionE : Crochet dissecteur et ciseaux diathermiques, système de lavage-aspiration, porte-aiguille
• Écarteurs
C : Écarteur hépatiqueÉcarteur hépatique dépliant
D : Pince atraumatique
8. Grands principes
L’intervention de Hill sous laparoscopie a pour but de restaurer l’anatomie normale et les mécanismes anti-reflux physiologiques. Elle comprend :- une libération de l’oesophage abdominal ;
- une cruroplastie rétro-oesophagienne ;
- une cardiopexie postérieure à la base des piliers et de leurs tendons près de leur insertion sur le ligament arqué ;
- une réfection de l’angle de His avec une gastropexie au diaphragme.
9. Exposition
• Anti-Trendelenburg
La position anti-Trendelenburg entraîne l’abaissement spontané des organes abdominaux et permet ainsi l’exposition du champ opératoire (facultative).• Sonde naso-gastrique
Une sonde naso-gastrique à double voie est introduite afin d’aspirer l’estomac.Elle est retirée au début de la réparation des piliers.
• Réduction de la hernie
Le foie et le ligament falciforme sont écartés.La hernie est réduite avec des pinces introduites dans les trocarts opérateurs.
10. Mobilisation
• Principes
Ces structures anatomiques sont disséquées les unes après les autres :1. Pars flaccida du petit omentum
2. Ligament phréno-oesophagien
3. Ligament phréno-gastrique
• Ouverture du feuillet péritonéal
1. Lobe caudé du foie2. Pilier droit
3. Oesophage et nerf vague antérieur
4. Pilier gauche
5. Aorte
La dissection du ligament gastro-hépatique est suivie de la dissection du ligament phréno-oesophagien étiré, jusqu’au ras de son insertion diaphragmatique, puis de la dissection, plus en arrière, du pilier gauche. Elles permettent d’exposer l’oesophage, les piliers droit et gauche et les adhérences oesophagiennes.
• Libération piliers/région pré-aortique
1. Jonction des piliers2. Piler droit
3. Pilier gauche
4. Ligament arqué
5. Tronc coeliaque
Le pilier droit est disséqué selon les plans de clivage de haut en bas sur son bord gauche, légèrement en retrait par rapport à la jonction musculaire des piliers. L’origine du tronc coeliaque constitue l’ultime repère anatomique de cette étape opératoire qui permet la visualisation du ligament arqué.
11. Suture/piliers
• Objectif
Le but est de reconstruire un hiatus continent, mais pas sténosant.• Rétraction antérieure de l’oesophage
L’oesophage est refoulé en avant pour permettre l’exposition des deux piliers ainsi que la partie tendineuse des piliers, en amont de son prolongement dans le ligament arqué médian.• Réparation des piliers
Les piliers sont fermés par des sutures continues, au fil polypropylène 0 (PPP), à partir de la partie céphalique de la jonction des piliers. La taille de l’orifice herniaire est évaluée à l’aide d’une pince à préhension ouverte (1 cm).La suture est consolidée en rapprochant les muscles des piliers sans les étrangler.
12. Oesophagogastropexie
• Principe
L’anatomie normale de la « zone anti-reflux » est rétablie par l’abaissement de la position du cardia qui entraîne la fermeture de l’angle de His.• Fixation du cardia
L’oesophage abdominal distal est fixé par la suture en figure-de-huit de la face postéro-moyenne du cardia à la jonction de la partie musculo-tendineuse des piliers (suture au fil non résorbable 0). • Oesophagogastropexie
La valve oeso-gastrique est rétablie par la suture de la grosse tubérosité à l’oesophage abdominal sur toute sa longueur et au diaphragme (sutures continues au fil non résorbable 2-0).• Consolidation finale des sutures
La dernière suture continue permet de fixer la grosse tubérosité au diaphragme, tout en renforçant et en protégeant l’avant-dernière suture.Le ligament phréno-oesophagien est ensuite suturé à l’oesophage abdominal proximal par plusieurs sutures à points séparés au 4-0 PPP.
Les sutures sont placées de façon à éviter toute tension et toute lésion des nerfs vagues.
L’oesophage abdominal est donc entièrement fixé dans la cavité abdominale ; la valve oeso-gastrique et le tonus du sphincter inférieur de l’oesophage sont rétablis.
13. Période postop
La sonde naso-gastrique est retirée quelques heures après la fin de l’opération.L’alimentation liquide recommence le jour même de l’opération.
L’alimentation solide recommence le premier jour postopératoire.
Le patient quitte généralement l’hôpital le deuxième jour postopératoire.
14. Reference