Funduplicatura de Nissen-Rossetti laparoscópica para el reflujo gastroesofágico

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Funduplicatura   de   Nissen-Rossetti   laparoscópica   para   el   reflujo   gastroesofágico

Authors
J Marescaux, S Vartolomei, M Anvari
Media type
Publication
2001-02
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Audio
en fr jp es tw pt


E-publication
WeBSurg.com, Feb 2001;1(02).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02es003.htm

Funduplicatura   de   Nissen-Rossetti   laparoscópica   para   el   reflujo   gastroesofágico

1. Introducción
Desde la primera publicación sobre la funduplicatura por Rudolf Nissen en 1956, han sido propuestas numerosas modificaciones a la técnica operatoria original:
- la reducción de la altura de la funduplicatura de 360° a 2 cm;
- la sección de los vasos cortos gástricos.
Nissen no seccionaba los vasos cortos gástricos.
Como Anvari y Allen (Ann Surg, 1998), nosotros proponemos realizar una disección paraesofágica mínima a fin de:
- reducir la disfagia y las hernias paraesofágicas postoperatorias,
- evitar cualquier lesión accidental de las ramas del vago.
2. Anatomía
• Zona antirreflujo
1. Epiplón menor
2. Lóbulo izquierdo del hígado
3. Hiato esofágico
4. Diafragma
5. Pleura
6. Bazo
La anatomía normal de la “zona antirreflujo” está compuesta por un segmento esofágico de 2 a 5 cm de largo. Localizado por debajo del hiato, se encuentra fijado por ligamentos al diafragma, a los pilares y al estómago. Es esencial respetar una relación anatómica normal entre estas estructuras a fin de asegurar la integridad y el buen funcionamiento del mecanismo antirreflujo.
• Zonas de fijación
Zonas de fijación de los pilares y del estómago:
1. Ligamentos hepáticos
2. Ligamento freno-esofágico
3. Ligamento gastro-frénico
4. Ligamento gastro-esplénico
5. Vasos cortos gástricos
6. Riñón izquierdo
7. Fascia de Toldt
8. Pilares (diafragmáticos)
• Mecanismos
• Principios
1. Nervio vago anterior
2. Epiplón menor (seccionado)
3. Pilares
4. Aorta
5. Unión esófago-gástrica
6. Cardias
En los pacientes con una anatomía normal de la ''zona antirreflujo'', se asocian dos mecanismos antirreflujo principales:
- la válvula esófago-gástrica;
- el tono del esfínter esofágico inferior.
• Válvula esófago-gástrica
En los pacientes con una anatomía normal de la ''zona antirreflujo'', se asocian dos mecanismos antirreflujo principales:
- la válvula esófago-gástrica;
- el tono del esfínter esofágico inferior.
• Tono/esfínter inferior
En los pacientes con una anatomía normal de la ''zona antirreflujo'', se asocian dos mecanismos antirreflujo principales:
- la válvula esófago-gástrica;
- el tono del esfínter esofágico inferior.
3. Clasificación
• Hernias hiatales
1. Esófago torácico
2. Cavidad torácica
3. Pilar derecho
4. Pilar izquierdo
5. Esófago abdominal
6. Fundus gástrico
Las hernias hiatales constituyen el origen de la mayoría de los casos de reflujo gastro-esofágico (RGE).
• Hernias hiatales tipo I
• Clasificación
En las hernias hiatales tipo I, o hernias hiatales por deslizamiento, el ligamento freno-esofágico está intacto, pero muy elongado.
Estas hernias hiatales pueden clasificarse en tres subgrupos, según el estadío evolutivo de la anatomía.
• Estadío 1
En las hernias hiatales por deslizamiento de estadío 1, el esófago abdominal migra a través del hiato; la unión gastroesofágica y el estómago se encuentran en su posición abdominal.
Esta migración del esófago abdominal provoca por un lado la desaparición de la válvula esófago-gástrica como consecuencia de la pérdida del ángulo de His, y por otro lado el debilitamiento del tono del esfínter esofágico inferior que sigue a la pérdida de las relaciones anatómicas normales y al descenso de la presión extrínseca (intra-abdominal).
Las hernias hiatales por deslizamiento de estadío 1 no pueden ser detectadas por una endoscopía o por un tránsito baritado.
Éstos representan los casos de reflujo gastroesofágico sin hernia hiatal y son de hallazgo frecuente.
• Estadío 2
Las hernias hiatales por deslizamiento de estadío 2 son aquellas que presentan una migración intratorácica de la unión esófago-gástrica y de la gran tuberosidad del estómago.
La válvula esófago-gástrica puede restablecerse por encima del diafragma, evitando así el reflujo gastroesofágico.
Éstos representan los casos frecuentes de hernias hiatales por deslizamiento sin reflujo gastroesofágico.
• Estadío 3
Las hernias hiatales por deslizamiento de estadío 3 corresponden al esófago corto; la unión esófago-gástrica se encuentra fija en la cavidad torácica por un proceso adherencial.
Los casos de hernias hiatales por deslizamiento de estadío 3 verdaderos son raros.
• Hernias hiatales tipo II
Las hernias hiatales tipo II, o paraesofágicas, aparecen como consecuencia de una anomalía del ligamento freno-esofágico.
La unión esófago-gástrica permanece en la cavidad abdominal.
4. Quirófano
• Paciente
• Principios
- anestesia general;
- posición anti-Trendelenburg 30°;
- decúbito dorsal;
- sonda nasogástrica doble vía;
- sonda vesical (optativo).
• Inclinación de la mesa
Para permitir una posición proclive acentuada (30°), sobre todo en los obesos, se fija el paciente a la mesa de operaciones con telas adhesivas colocadas a modo de arnés.
• Equipo
El cirujano se coloca entre las piernas del paciente (1)
El primer ayudante se coloca a la izquierda del paciente, a la derecha del cirujano (3)
El segundo ayudante se coloca a la derecha del paciente a la izquierda del cirujano (2)
La instrumentista se coloca a la derecha del cirujano (4)
• Equipamiento
1: El primer monitor es utilizado por el cirujano y el primer ayudante.
2: El segundo monitor es utilizado por el segundo ayudante (camarógrafo).
La columna de laparoscopía y video se colocan a la derecha del paciente.
Nota: Un monitor se puede colocar a la altura de la cabeza del paciente.
5. Posición de los trócares
• Referencia anatómicas
1. Apéndice xifoides
2. Reborde costal
3. Línea media
4. Línea medio-clavicular
5. Línea axilar anterior
La mayoría de las operaciones se lleva a cabo con 5 trocares.
Siempre hay que colocar los trócares distantes uno de otro de modo tal que entre los intrumentos no haya conflicto.
• Neumoperitoneo
Se introduce una aguja de Veress en la línea medio-clavicular, inmediatamente por debajo del reborde costal izquierdo (punto de Palmer). Se insufla la cavidad peritoneal con CO2 a una presión límite de 12 mm Hg.
6. Instrumental
• Intrumentos
A: Laparoscopio de 0°
B: Separador de hígado
C: Pinza de prensión
D: Pinza atraumática
E: Gancho disector y tijera monopolar, sistema de irrigación-aspiración, porta-agujas
• Óptica
A: La mayoría de las operaciones se realizan con un laparoscopio de 0°, aunque excepcionalmente, cuando la visibilidad no es buena, puede ser útil una óptica de 30°.
• Operadores
Pinza de prensión (trócar C, mano izquierda del cirujano).
Gancho disector, tijera monopolar, sistema de irrigación-aspiración y porta-agujas (trócar E, mano derecha del cirujano).
• Separadores
Preferimos utilizar un separador hepático, aunque también puede utilizarse un separador desplegable en pata de ganso (trócar B).
Pinza atraumática (trócar D para el primer ayudante).
• Opcionales
Laparoscopio de 30°
Aplicadora de clips
Disector ultrasónico
7. Grandes principios
Los cinco grandes principios de la reconstrucción del mecanismo antirreflujo son:
(DeMeester y Stein, World J Surg, 1992)
1. La operación debe restablecer la presión del esfínter esofágico inferior (EEI) al doble de la presión gástrica en reposo.
2. La operación debe exponer una longitud suficiente del EEI a la presión positiva del abdomen (1,5 a 2 cm de esófago abdominal).
3. La operación debe permitir que el neo-cardias se relaje con la deglución: sólo debe utilizarse el fundus gástrico para rodear el esfínter, ya que tanto el fundus como el EEI se relajan coordinadamente durante la deglución.
4. La funduplicatura no debe aumetar la resistencia del esfínter a un nivel que supere la fuerza peristáltica del cuerpo esofágico (360°, válvula no mayor a 2 cm de altura).
5. La operación debe colocar sin tensión a la funduplicatura en el abdomen.
8. Exposición
• Anti-Trendelenburg
La posición anti-Trendelenburg provoca el descenso espontáneo de las vísceras abdominales, permitiendo así la exposición del campo operatorio.
• Sonda nasogástrica
Se coloca una sonda nasogástrica de doble lumen para aspirar el contenido gástrico.
Se la retira al comienzo de la disección de la cara posterior del esófago.
• Exposición de la región hiatal
• Maniobra
Mientras el primer ayudante sostiene el laparoscopio (trócar A) y toma el cardias (trócar D), el segundo ayudante separa hacia arriba el lóbulo izquierdo del hígado (trócar B) para exponer el hiato esofágico.
9. Movilización
• Principios
Las estructuras anatómicas que se disecan sucesivamente son:
1. Pars flácida del epiplón menor
2. Ligamento freno-esofágico
3. Ligamento gastro-frénico
Esta disección permite exponer el lóbulo caudado del hígado, el pilar derecho del diafragma y el hiato esofágico.
• Apertura de la pars flácida
La disección del esófago comienza por la disección vertical del peritoneo (pars flácida), por encima del ramo hepático del vago anterior. Este nervio se dirige hacia la derecha y siempre puede identificarse con claridad.
• Disección de ligamentos
El ligamento freno-esofágico se incide con el gancho coagulador o tijera hasta el borde derecho del esófago y luego por delante del mismo hasta el pilar izquierdo.
Una suave tracción de la gran tuberosidad hacia abajo permite a continuación la disección de las fijaciones gastro-frénicas posteriores que van del fundus al diafragma.
• Variación
Disección del ramo hepático del nervio vago anterior:
No es imprescindible conservar los filetes hepáticos del nervio vago anterior; pueden seccionarse si fuera necesario para movilizar el esófago.
10. Disección de los pilares
• Principios
Debemos asegurarnos de no llevar la disección demasiado arriba o en la profundidad del hiato para evitar la lesión de la pleura o del nervio vago posterior.
• Disección del pilar derecho
• Objetivo
El objetivo es liberar el pilar derecho hasta que aparezca la parte inferior del pilar izquierdo.
• Retracción del cardias 1
El cardias se toma con una pinza atraumática y es traccionada en dirección a la fosa ilíaca izquierda por el primer ayudante (trócar D).
• Disección vertical
La disección vertical comienza a nivel del hiato.
La disección del espacio entre el pilar derecho y el esófago se realiza con un gancho disector o bien con tijera monopolar.
• Disección del pilar izquierdo
• Objetivo
La disección retro-esofágica se realiza a la izquierda del pilar izquierdo. Permite abrir la ventana por detrás del esófago, la cual se amplía hasta que aparece el bazo.
• Retracción del esófago 1
El primer ayudante levanta el esófago hacia delante con una pinza de prensión (trócar D).
En caso de hemorragia, esta maniobra puede llevarse a cabo con el aspirador (trócar D).
• Creación de la ventana retroesofágica
La ventana se abre entre el pilar izquierdo por detrás y el esófago por delante y a la izquierda.
Esta ventana es pequeña (alrededor de 3 cm), pero lo suficientemente grande como para permitir el paso cómodo del fundus. Ello permite la confección de una funduplicatura sin tensión. En este momento se retira la sonda nasogástrica.
• Peligros
Disección posterior:
Durante la disección posterior del hiato esofágico, el esófago se levanta hacia delante e izquierda con una pinza atraumática (trócar C). Debe cuidarse de no proseguir la disección a través del hiato hasta el mediastino; la pleura izquierda aparece con facilidad si ello sucede. Por lo tanto debe evitarse debido al riesgo de provocar un neumotórax.
• Variación
Disección del nervio vago posterior:
Se visualiza el nervio vago posterior.
Éste se halla generalmente sobre la pared posterior derecha del esófago. Puede disecarse para separarlo del esófago si no va a ser incluido en el montaje de la válvula.
11. Funduplicatura
• Principio
Siempre puede confeccionarse una válvula sin tensión sin necesidad de disecar los vasos cortos gástricos.
• Elección
• Válvula anterior
La cara anterior de la gran tuberosidad, utilizada para crear la parte anterior de la válvula, se toma a alrededor de 5 cm del cardias y a mitad de camino entre el cardias y la curvatura mayor.
• Error clásico
La cara anterior de la gran tuberosidad, utilizada para crear la parte anterior de la válvula, se toma alrededor de 5 cm del cardia y a mitad de camino entre el cardias y la curvatura mayor.
• Maniobra correcta
La cara anterior de la gran tuberosidad, utilizada para crear la parte anterior de la válvula, se toma a alrededor de 5 cm del cardias y a mitad de camino entre el cardias y la curvatura mayor.
• Pasaje retro-esofágico
• Maniobra
La cara anterior de la gran tuberosidad, previamente elegida como la futura parte anterior de la válvula, es tomada por el cirujano con una pinza de prensión (trócar E). Ésta misma pasa por detrás del esófago de izquierda a derecha a través de la ventana, para ser tomada por otra pinza de prensión (trócar C).
Cuando el cirujano estima que la válvula está bien calibrada, ésta se mantiene firmemente contra el estómago mientras se aproxima este último por delante y alrededor del esófago.
• Ajuste sin tensión
• Principio
La pared anterior del estómago, mirando al cardias, es llevada por delante del esófago hacia la derecha hasta ponerse en contacto con la válvula, asegurando la confección de una funduplicatura floja.
• Error clásico
La pared anterior del estómago, mirando al cardias, es llevada por delante del esófago hacia la derecha hasta ponerse en contacto con la válvula, asegurando la confección de una funduplicatura floja.
Un error clásico consiste en tomar la región X. Esto provoca una torsión de la válvula.
• Maniobra correcta
La pared anterior del estómago, mirando al cardias, es llevada por delante del esófago hacia la derecha hasta ponerse en contacto con la válvula, asegurando la confección de una funduplicatura floja.
Esta ilustración indica qué zona del estómago debe tomarse para crear la parte izquierda de la válvula.
• Peligros
Pasaje retro-esofágico:
El cirujano pasa la pinza de prensión (vía C) por detrás del esófago orientado según un ángulo oblicuo.
Como la punta de la pinza de prensión tiende a pasar por encima del diafragma, hacia el hemitórax izquierdo (pleura izquierda), debe prestarse especial atención en orientar la punta de la pinza en la dirección correcta, a través de la ventana.
También es preciso manipular con precaución esta pinza para evitar una lesión del bazo.
12. Sutura / válvula
• Objetivo
Confeccionar una funduplicatura de 360° de 2 cm o menos de altura.
• Sutura de la válvula
• Maniobra
El primer ayudante toma la parte derecha de la válvula (vía D).
Se procede a la sutura de la misma con tres o cuatro puntos separados, anudando en forma intra o extracorpórea, con un hilo de seda 2.0.
La pared anterior del esófago debe incluirse en por lo menos un punto de sutura.
• Complacencia de la válvula
Se introduce una pinza de prensión entre la válvula y la cara anterior del esófago para confirmar que la funduplicatura no quede apretada.
• Sutura de los pilares
A fin de evitar una hernia trans-hiatal en los pacientes con hernia hiatal voluminosa, se aproximan los pilares con dos o tres puntos separados de material no reabsorbible, cuidando de no estrechar el esófago.
Una vez terminada la plastía se reintroduce la sonda nasogástrica hasta el estómago.
• Variación
Introducción de una sonda de calibración:
Una vez que la válvula es presentada sin tensión, puede introducirse una sonda de 52 French antes de comenzar la sutura.
La colocación de una sonda es optativa.
Nosotros no la utilizamos.
13. Postoperatorio
La sonda nasogástrica se retira algunas horas después de finalizada la intervención.
La alimentación líquida se retoma el mismo día de la operación.
La alimentación sólida se retoma al día siguiente de la operación.
El paciente generalmente es dado de alta al segundo día postoperatorio.
14. Referencias