Exérèse par voie laparoscopique d’un carcinome hépatocellulaire au niveau du segment hépatique IVa

Authors

D Mutter, J Marescaux, L Soler

Classification

complex cases

Keywords

foie, chirurgie, cancer, laparoscopie, carcinome hépato-cellulaire, hépatectomie

Media type

Duration

08'00''

Publication

2008-09

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Audio

Subtitles

E-publication

WeBSurg.com, Sept 2008;8(09).
URL: http://www.websurg.com/doi-vd01fr2390.htm

Exérèse par voie laparoscopique d’un carcinome hépatocellulaire au niveau du segment hépatique IVa

1. Présentation 00'20''

Nous présentons le cas d’une patiente de 66 ans qui présente un carcinome hépatocellulaire sur cirrhose post-éthylique. Cette patiente a déjà présenté plusieurs épisodes de décompensation oedémato-ascitique, mais est actuellement sevrée. Elle refuse une transplantation. Il est donc décidé de procéder à une résection laparoscopique de cette tumeur. En préopératoire, une reconstruction en 3 dimensions à partir d’un scanner permet de localiser la tumeur par rapport aux vaisseaux principaux dans le foie et de s’assurer de la faisabilité de la résection laparoscopique sans risques en préservant l’intégralité du parenchyme hépatique. Une simulation de la résection est également réalisée en mesurant une marge de sécurité de 1cm qui permet là encore de s’assurer de la faisabilité de la résection intra-parenchymateuse sans avoir à lier de gros vaisseaux tant portes que hépatiques.

2. Exposition du foie 01'19''

L’intervention peut alors être menée de façon conventionnelle. Quatre trocarts sont utilisés. On débute l’intervention par une ouverture du ligament suspenseur du foie qui permet facilement l’identification de cette tumeur à la jonction des segments 4a et 4b. L’intervention laparoscopique permet également de préserver l’intégralité du ligament rond, ce qui permet de préserver le drainage de suppléance de cette patiente qui présente une hypertension portale. On a donc deux manières de préserver cette vascularisation, d’une part en préservant la paroi abdominale antérieure et d’autre part en préservant la vascularisation du ligament.

3. Echographie peropératoire 01'48''

L’intervention débute comme d’habitude par la réalisation d’une échographie peropératoire. Celle-ci permet d’une part de contrôler la position de la lésion et sa taille, de vérifier la position de la lésion par rapport au gros vaisseau dans le foie et enfin de contrôler l’ensemble du parenchyme hépatique pour s’assurer de l’absence d’autres lésions qui n’auraient pas été décelées lors des examens préopératoires.

4. Marquage de la tumeur et dissection 02'13''

L’intervention débute par le marquage au niveau de la capsule du foie d’une marge de sécurité de 1cm. Le marquage de ce repère est important pour éviter au cours de l’intervention de se rapprocher de la tumeur et de risquer d’avoir une résection incomplète sans marge de sécurité suffisante. L’intervention est menée dans sa totalité avec quatre trocarts. Les quatre trocarts sont placés en position sous-costale ; l’optique est un optique de 10mm à 30 degrés. La résection parenchymateuse se fait sans contrôle vasculaire pédiculaire, ceci afin de préserver la vascularisation du parenchyme restant non-opéré. La dissection utilise essentiellement deux instruments, d’une part un dissecteur à ultrasons, l’Autosonic de la Société Covidien qui permet une coagulation parenchymateuse hépatique superficielle de bonne qualité, mais également et de façon complémentaire pour tous les gestes, une base de coagulation bipolaire. En effet, la coagulation à ultrasons a une diffusion thermique en profondeur de 2 à 3mm, probablement insuffisante chez ces patients cirrhotiques, pour contrôler l’ensemble des veines liées à l’hypertension portale. Toutes les zones coagulées par le dissecteur à ultrasons sont ensuite re-coagulées du côté restant à la coagulation bipolaire. Celle-ci assure une électrocoagulation de l’ordre de 5 à 10mm en profondeur dans le parenchyme hépatique qui assure, d’une part, une marge de sécurité supérieure, et d’autre part qui prévient une hémorragie opératoire ou postopératoire. La dissection dans le parenchyme est menée successivement du côté droit de la tumeur sur sa partie antérieure, du côté gauche, puis au niveau de sa partie postérieure. Ceci permet d’avoir en permanence une compression des zones opératoires pendant quelques minutes avant de ré-opérer du même côté, ce qui assure une hémostase tout à fait satisfaisante au niveau de la zone de résection. Ici une dissection postérieure est menée au bistouri à ultrasons pendant que l’aspirateur, placé en avant, comprime la tumeur et la zone qui a été disséquée précédemment. La coagulation bipolaire assure une coagulation définitive. La profondeur de la résection est contrôlée en permanence à l’aide d’un centimètre. En effet, la profondeur de la dissection doit être menée jusqu’à 2,5cm de profondeur, distance suffisante pour assurer une marge de résection supérieure à 10mm dans tous les plans de coupe, mais également une distance de sécurité pour éviter une lésion de la veine sus-hépatique médiane. La dissection continue pas à pas, en plaçant les instruments une fois dans le trocart de droite, une fois dans le trocart de gauche de façon à avoir des angles d’attaque des instruments adaptés à la zone que l’on veut disséquer. La pièce est écartée avec l’aspirateur dans la plupart des cas de façon à pouvoir immédiatement assurer l’aspiration d’une zone hémorragique et assurer son contrôle à l’aide de la coagulation bipolaire. Lorsque l’exposition doit être un peu plus poussée, un petit tampon placé dans une pince permet également la rétraction du parenchyme hépatique sans effraction tissulaire. Ces tampons atraumatiques sont utilisés pour l’ensemble des dissections des organes parenchymateux, que ce soit le foie, mais également la rate ou la surrénale. Là encore, l’opérateur manipule d’une main l’aspirateur et de l’autre main soit le dissecteur à ultrasons, soit la coagulation bipolaire. La dissection se termine par la mobilisation complète de la tumeur hors de sa zone opératoire. La zone de résection est immédiatement contrôlée avec application de coagulation bipolaire complémentaire, si nécessaire. Toutefois, hémostase spontanée pour compléter le geste, on procède d’abord à l’ablation de la pièce opératoire après son introduction dans un sac d’extraction.

5. Extraction de la pièce opératoire 06'54''

Ceci permet de confirmer d’une part l’exérèse de la totalité de la tumeur, mais également de contrôler la marge de sécurité qui, on le voit ici, est supérieure à 1cm dans tous les plans de coupe.

6. Contrôle de l\'hémostase 07'10''

La zone de dissection est à nouveau inspectée, éventuellement quelques coagulations supplémentaires sont appliquées. Afin d’assurer une totale sécurité à la résection chez ce patient cirrhotique, on va compléter la protection de la zone opératoire par la mise en place de compresses de Tacoseal. Celles-ci sont introduites roulées et sèches dans l’abdomen ; elles sont positionnées au niveau de la zone opératoire, ré-humidifiées à l’aide du sérum de lavage, puis compressées à l’aide d’une compresse mouillée. Dans le cas présent, afin d’assurer une couverture complète de la zone opératoire, 2 compresses de Tacoseal sont nécessaires. Chez ces patients cirrhotiques, cette sécurité nous semble apporter un avantage certain pour le suivi postopératoire. La zone de résection est donc totalement contrôlée.

7. Drains et fin de l\'intervention 08'08''

On termine l’intervention avec le placement de 2 drains de Redon aspiratifs qui seront maintenus pour 48 heures afin d’assurer un drainage d’une éventuelle fuite biliaire associée.

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