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Colectomía laparoscópica derecha
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2009-10
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WeBSurg.com, Oct 2009;9(10).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02es335.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02es335.htm
Colectomía laparoscópica derecha
1. Introducción
La resección laparoscópica de colon por cancer se realiza en centros de cirugía laparoscópica avanzada con el fin de que el paciente obtenga los beneficios de un procedimiento mínimamente invasivo (heridas más pequeñas, corta estancia hospitalaria y una rápida ingesta de comida). Sin embargo, en vista de que la colectomía derecha es un procedimiento directo y simple en comparación con el abordaje laparoscópico que requiere de mayor tiempo, recursos y equipos, algunos se cuestionan si el abordaje laparoscópico ofrece o no algún tipo de beneficios.Este capítulo describe la técnica de la resección laparoscópica del colon derecho por cancer. A pesar de que los estudios en un inicio reportaron una alta incidencia de recurrencia a nivel del sitio de los trocares, los estudios randomizados multicéntricos más importantes como Barcelona, COST, COLOR, CLASICC (Bonjer et al., 2007) parecen refutar este riesgo y demuestran que los resultados oncológicos son al menos equivalents. Además, el ensayo “Lacy” demostró una mejoría en la sobrevida relacionada al cáncer, en estadío III del grupo laparoscópico (Lacy et al., 2008).
Apesar de que aún se necesita información sobre la sobrevida a largo plazo, los multiples beneficios a corto plazo de la laparoscopía han sido confirmados por muchos estudios: las heridas son más pequeñas, menor dolor postoperatorio, menor estancia hospitalaria y una temprana ingesta alimentaria.
Analizaremos y discutiremos el método utilizado en la colectomía derecha laparoscópica, permitiéndonos una comparasión constructive de las diferentes técnicas utilizadas por otros expertos.
Este capítulo describirá la técnica que fue utilizada para esta intervención por lo que puede ser reproducida, pero es importante notar que el abordaje puede variar de acuerdo a cada caso.
2. Anatomía
• Anexos del colon
La vasculatura del colon derecho se basa en los vasos mesentéricos superiors. Existen 2 arterias principales, la ileocólica y la cólica derecha. Estas arterias se anastomosan para hacerse la frágil arteria marginal.
La red venosa es más densa. Las venas se fusionan en dos troncos, el ileocólico y la cólica derecha.
• Red arterial
1. Arteria mesentérica superior2. Ramas yeyunales
3. Arteria cólica media (da origen a la rama cólica derecha)
4. Arteria cólica derecha (aislada en el 10% de los casos)
5. Arteria ileocólica
6. Arterias marginales
7. Rama ileal
• Red venosa
1. Vena cólica derecha2. Vena gastroepiplóica derecha
3. Venas marginales
4. Rama pancreática
5. Tronco gastrocólico (venas cólicas pancreaticoduodenales derechas)
6. Vena ileocólica
7. Vena mesentérica superior
• Tronco gastrocólico
Vista frontal de la anatomía del tronco gastrocólico (TG) y sus tributarias:VP: vena porta
VE: vena esplénica
VMS: vena mesentérica superior
TG: tronco gastrocólico
VGED: vena gastroepiplóica derecha
• Variaciones
• Vasos cólicos derechos
Existen variaciones anatómicas concerniente a los vasos cólicos derechos. Observen diagramas de la arteria cólica derecha (ACD), arteria ileocólica (AIC), arteria mesentérica superior (AMS) y la vena mesentérica superior (VMS).
A y B: posición de las arterias cólicas derechas en relación a la VMS
(Shatari et al., 2003)
A, con ACD; B, sin la ACD.
• Tronco gastrocólico y tributarias
(Mori et al., 1992; Lange et al., 2000)Existen algunas variaciones anatómicas en el número y posición de los vasos (observen A, B, C, D). En el estudio por Lange et al., la tomografía pone en evidencia el hecho de que el tronco gastrocólico no está presente en un 10% de los pacientes.
3. Anatomía quirúrgica
• Abordaje vascular
1. Sitio de anclaje 2. Fascia de Toldt's
3. Cara superior del mesocolon transverso
4. Cara inferior del mesocolon transverso
5. Cara posterior del mesocolon derecho
6. Cara anterior del mesocolon derecho
7. Mesenterio
Los vasos están localizados en el mesocolon, con frecuencia escondidos en el tejido adiposo. Por lo tanto, en pacientes obesos, son más difíciles identificarlos. Para encontrarlos, es importante tener buenos puntos de referencia anatómicos. Buenos puntos de referencia son la línea imaginaria entre la unión duodenoyeyunal e ileocecal (raíz del mesenterio), y la exposición de la cara inferior del mesocolon derecho y transverso.
Inicialmente se incide el peritoneo a lo largo o lateral a los vasos mesentéricos superiores. Esta maniobra es fundamental para obtener un control vascular temprano.
Los vasos se abordan cefálicamente a lo largo o lateral a la superficie anterior de la vena mesentérica superior. Esto revela en secuencia los vasos ileocólicos, seguido por los vasos cólicos derechos.
• Arteria cólica media
La rama derecha de la arteria cólica media, que es la primera rama de la arteria mesentérica superior, se localiza a la izquierda del tronco gastrocólico y la vena mesentérica superior. La rama derecha debe ser divida separadamente para preservar la irrigación del colon transverso izquierdo. El tronco de la arteria cólica media, el cual suele ser largo, debe ser disecado para poder ver la rama derecha. También se disecan los ganglios linfáticos a lo largo de la arteria cólica derecha. • Tronco gastrocólico
El tronco gastrocólico resulta de la unión entre las venas cólica derecha y gastroepiploica derecha. Drena hacia la vena mesentérica superior en el margen inferior de la cabeza pancreática, por encima de la tercera porción duodenal. Se le unen frágiles ramas pancreáticas.La vena cólica derecha pueden ser clipadas electivamente (observen el paso 10-División Vascular) preservando el tronco gastrocólico. Esta maniobra se aplica en las colectomías por cáncer.
En el 10% al 30% de los casos, podemos hallar una vena cólica accesoria, que se origine del colon ascendente y que drene hacia la vena mesentérica superior por debajo de la porción del duodeno.
• Vasos Ileocólicos
La vena ileocólica es expuesta incidiendo el peritoneo que cubre la vena mesentérica superior en dirección caudal a cefálica. Esta vena puede ser bastante larga y está localizada en el borde derecho de la vena mesentérica superior. En la mayor parte de los casos está situada en la arteria ileocólica. Esta última cruza detrás de la vena mesentérica superior en el 70% de los casos (delante de ella en el 30% de los restantes casos) luego de originarse de la arteria mesentérica superior.4. Indicaciones
La colectomía laparoscópica por cáncer está gradualmente ganando aceptación en selectos centros hospitalarios con equipos quirúrgicos altamente calificados. Debido a la facilidad y simplicidad de la colectomía derecha abierta, muchos han cuestionado si el abordaje laparoscópico ofrece algún valor agregado.En algunos subgrupos de pacientes como los pacientes obesos, el abordaje laparoscópico proporciona muchas ventajas con una baja morbilidad (Leroy et al., 2005). Ya sea que la cirugía se realice totalmente laparoscópica o asistida por laparoscopía, reduce el trauma parietal y por lo tanto disminuye las morbilidades inmediatas relacionadas a una gran incisión abdominal. Una buena estrategia quirúrgica es importante para minimizar las dificultades del abordaje laparoscópico.
Las indicaciones para una colectomía derecha laparoscópica aceptadas incluyen:
- enfermedades intestinales inflamatorias;
- pólipos;
- angiodisplasia;
- tumores malignos
5. Técnica Quirúrgica: principios básicos
Nosotros realizamos una COLECTOMÍA DERECHA MEDIAL-POSTERIOR. El cirujano, se coloca entre las piernas del paciente, separa el colon derecho e izquierdo respetando los principios oncológicos. 1 + 2
Lo primero que realizamos es la división. Luego el colon y el ileo serán divididos seguido por una completa movilización del colon derecho. Finalmente, realizamos la anastomosis antes o después de la extracción del especimen, dentro o fuera de la cavidad abdominal.
6. Preparación de Sala de Operaciones
• Organización
Una sala de operaciones ordenada, junto con una adecuada ubicación del paciente y el equipo quirúrgico, juegan una rol crucial en el éxito del procedimiento quirúrgico.La sala de operaciones debe ser espaciosa para proveer un espacio amplio para el equipo requerido en este tipo de cirugía. La posición del cirujano es muy importante. En una colectomía derecha total, el/la cirujana se coloca entre las piernas del paciente para poder disecar a lo largo de un eje derecho. En una resección segmental parcial (ileocecal), el cirujano y primer asistente se colocan a la izquierda del paciente. El segundo asistente está entre las piernas del paciente.
• Paciente
El paciente está en posición supine con su brazo izquierdo a lo largo del cuerpo, su brazo derecho en abducción con un ángulo de 90° al cuerpo, las piernas ligeramente flexionadas y en abducción.- inclinación izquierda;
- anti-Trendelenburg;
- areas de presión protegidas;
- medias de compression neumática;
- tubo orogástrico;
- cateter urinario.
• Equipo
1. Cirujano2. Primer asistente
3. Segundo asistente
4. Instrumentista
• Equipamiento
1. Unidad anestésica2. Mesa de instrumentos
3. Equipo electrónico
7. Trocares
• Puntos de referencia anatómicos
1. Margen costal2. Espina iliaca antero superior (EIAS)
3. Sínfisis pubica
4. Ombligo
A. Línea media
B. Línea medio-clavicular
C. Línea axilar anterior
• Tipos de trocares y posiciones
El número de trocares varia de 3 a 5, depende del cirujano y las dificultades quirúrgicas. Su posición también es variable, pero nuestro abordaje estándar utiliza el siguiente protocolo. Los puertos se introducen de acuerdo al siguiente orden de aparición enumerados en el dibujo (de P1 a P5).
El trocar óptico, un lente de 0 grados, (P1) se coloca en la línea media por encima del ombligo al inicio del procedimiento. Puede ser útil un laparoscopio angulado (30-45 degrees) para movilizar la flexura hepatica. Después de una exploración panorámica de la cavidad abdominal, se introduce el puerto óptico (P2) en la línea media por debajo del ombligo.
Nosotros utilizamos 2 puertos operatorios (P3 y P5), y un puerto para retraer (P4).
8. Exploración
Inspección de la cavidad abdominal:Después de la inserción del primer trocar, se inspecciona la cavidad abdominal.
Basados en esta exploración, se toma la decisión de continuar o no por medio laparoscópico, así como la determinación de la ubicación ideal de los puertos. Las indicaciones para la conversion a laparotomía en este preciso momento incluyen:
- adherencias densas y extensas;
- incapacidad para localizar la lesión;
- evidencia de un tumor T4 (invasión de las estructuras adyacentes).
Inspección adicional:
La cavidad abdominal se explora para descartar lesiones secundarias o adherencias. También se evalúa la calidad de la preparación intestinal.
9. Exposición
• Pneumoperitoneo
La presión que se induce con el pneumoperitoneo (12mmHg) crea el espacio quirúrgico necesario pero también desplaza las vísceras hacia abajo. Un control perfecto de esta presión asegura una adecuada exposición.
• Gravedad
El uso de la gravedad es la manera más simple para retraer los órganos móviles. Para lograr la exposición del colon derecho y su mesenterio colocamos al paciente con una ligera inclinación lateral izquierda, la cabeza elevada, que produce el desplazamiento del intestino delgado y el colon sigmoides hacia la parte inferior izquierda de la cavidad abdominal. • Retracción
El eje vascular mesentérico superior se expone con retracción roma siguiendo los siguientes pasos:Se retrae el epiplón cefálicamente hacia el espacio subfrénico. Luego se eleva el colon transverso para exponer la cara inferior del mesocolon transverso.
Los grasper nunca deben se utilizados directamente sobre el colon, sino en el mesenterio o los pliegues del epiplón para retraer y extender anteriormente el mesocolon transverso.
• Visión del campo operatorio
• Posición suprapúbica
Después de explorar la cavidad abdominal a través del trocar supraumbilical, introducimos el laparoscopio (0° or 30°) en el trocar subumbilical. Esto permite una excelente visualización de la raíz del mesenterio, el mesocolon derecho, el eje mesentérico superior y la base del mesocolon transverso. Con esta posición, se logra una visualización completa de la cavidad abdominal, desde la region ileocecal hasta el colon transverso, permitiendo que el 90% de la cirugía se pueda realizar con un lente de 0°. • Posición supraumbilical
La introducción del laparoscopio en la posición supraumbilical es útil para la liberación la flexura hepatica. Sin embargo, esto se puede evitar utilizando un lente de 30 grados.10. División vascular primaria
• Principios de la técnica
Después de abrir el peritoneo del mesocolon derecho caudo-cefálicamente, se dividen los vasos ileocólicos, seguido por los vasos cólicos derechos. Esta es nuestra técnica de elección: ya que permite abrir el espacio retromesocólico y movilizar el colon desde sus inserciones retroperitoneales evitando una excesiva manipulación.
• División vasos ileocólicos
El peritoneo del mesocolon se abre anterior al eje mesentérico, a lo largo del margen derecho de la raíz del mesenterio.Esto revela la vena mesentérica superior y abre el espacio retroperitoneal derecho. La tercera porción del duodeno y la cabeza pancreastica son los mejores puntos de referencia para encontrar este plano.
• División de los vasos cólicos derechos
El tronco gastrocólico y sus ramas son identificadas de primero. La vena cólica derecha se divide aisladamente, preservando sus otras ramas, colocando clips o grapas a nivel de su unión con el tronco gastrocólico. Este tronco puede también dividirse a nivel de la vena mesentérica superior. En este caso, todas las ramas aferentes, notablemente las ramas pancreáticas, deben ligarse para evitar sangrados. Es importante conocer las diferentes variaciones anatómicas de los vasos.11. Resección del colon transverso
• Principios
Después de dividir los vasos, se dividen el mesocolon transverso seguido por el colon transverso y el epiplón. • Resección del mesocolon transverso
El mesocolon se divide desde su raíz hasta el colon. Deben controlarse los vasos marginales con clips o electrocauterio (dispositivo Ligasure). El dissector ultrasónico o los dispositivos hemostáticos han probado ser muy útiles en este paso, ya que acortan el tiempo quirúrgico. Debe preservarse la vasculatura del colon transverso izquierdo.• División del colon transverso
La división del colon transverso se realiza con un engrapadora lineal (Endo-GIA 60mm cartucho azul por Covidien). La divisón se realiza a la derecha de la vasos de la cólica media, asegurándose la preservación de la vasculatura del colon transverso izquierdo.La engrapadora debe aplicarse perpendicularmente al colon. En el caso de cancer, los límites de la división se escogen dependiendo de la localización del tumor.
• División del epiplón
La resección sagital del epiplón es facilitada con el uso de un dispositivo de alta frecuencia (Ligasure Atlas 10mm , Ligasure Advance 5mm por Covidien). La resección se realiza en una línea recta de caudal a cefálico, permitiendo que todo el epiplón permanezca en la parte superior de la cavidad abdominal. Esto mantiene limpio el campo quirúrgico, especialmente en casos de epiplones grasos y voluminosos. Una vez que este paso está finalizado, separamos el colon trasnverso derecho del colon transverso izquierdo.
12. División del ileo y movilización del colon ascendente
• Principios
El procedimiento se continua con la resección del ileo aproximadamente 20 cm proximal a la válvula ileocecal. La movilización del colon derecho necesita la división de los puntos de anclaje posteriores y laterales del mesocolon derecho, los puntos de anclaje laterales de la flexura hepática y del colon transverso derecho.En vista de que la movilización se inicia después de la división de los vasos ileocólicos y cólicos derechos, se respetan los principios oncológicos de la técnica “no tocar” (de acuerdo al criterio de Turnbull de bajo riesgo de diseminación). Este abordaje evita la manipulación excesiva del colon, especialmente en pacientes obesos. Los puntos de anclaje retroperitoneales posteriores del colon derecho son liberados de medial a lateral. Después se dividen los puntos de anclaje laterales del colon.
• Resección del ileo
El ileo se reseca utilizando una engrapadora lineal cartucho blanco 60 mm. Se divide el puente mesentérico residual. En algunos casos, este paso quirúrgico se lleva a cabo después de la movilización del ciego (adherencias ileocecales). Sin embargo, deben evitarse lesiones del ureter, particularmente en casos de adherencias causadas por cirugías previas o por enfermedades inflamatorias. El colon derecho es separado por completo del colon transverso izquierdo e ileo.
• Movilización del colon ascendente
La división los puntos de anclaje de la corredera paracólica derecha se realiza en dirección caudo-cefálica mientras que el primer asistente retrae el ciego hacia el hipocondrio izquierdo.Deben identificarse los vasos genitales y uréter derecho, especialmente en casos asociados a inflamación.
Estando el cirujano colocado a la izquierda del paciente, facilita este paso.
• Liberación de la flexura hepática
La división del ligamento frenocólico derecho es posible, extendiendo la incisión de la corredera paracólica derecha, o bien, bajando la flexura hepática después de liberar el colon transverso derecho de sus ataduras superiores.13. Anastomosis
• Principios
La anastomosis es un paso crucial. El intestino delgado no debe torcionarse y debe evitarse la contaminación de la cavidad abdominal.Pueden aplicarse varias técnicas diferentes. Acá, la anastomosis se realiza dentro de la cavidad abdominal antes de remover el especimen a través de una pequeña incisión suprapúbica. Realizamos una anastomosis latero-lateral isoperistáltica ileocólica utilizando una engrapadora mecánica lineal (Endo-GIA 60mm cartucho azul), la cual se completa con una sutura manual.
La anastomosis se puede realizar afuera del abdomen a través de una pequeña incisión protegida con un protector plástica de la herida con un diámetro de 7 cm diámetro (Vi-Drape manufacturado por Becton Dickinson, EEUU) seguido por la extracción del especimen.
• Anastomosis “interna”
Rutinariamente realizamos una anastomosis “interna” isoperistáltica latero-lateral. Se utiliza una engrapadora lineal articulada (Endo-GIA, cartucho azul 60mm) para realizar la anastomosis latero-lateral. La engrapadora se introduce a través de un trocar de 12 mm operador (Puerto 1 o Puerto 5), dependiendo de la motilidad del colon y del intestino delgado. La línea de grapeo se controla a través de una incisión para descartar cualquier sangrado. El sitio de introducción de la engrapadora se reaproximan con suturas (sutura separadas o dos medias suturas continuas de materail absorbible monofilamento – Maxon 3/0).
• Anastomosis “externa”
La anastomosis debe realizarse extracorpóreamente bajo los mismos principios descritos en la anastomosis interna. La anastomosis puede realizarse afuera de la cavidad abdominal o a través de una incisión. Esta última amerita una menor liberación del intestino pero la incisión debe encontrarse lo más cerca posible al intestino.
• Cierre del defecto mesocólico
Nosotros siempre cerramos el defecto mesentérico. Este cierre se realiza con grapas o suturas. El engrapado, a diferencia de la sutura, toma menor tiempo y tiene menor riesgo en vista de que es más superficial. Algunos autores no realizan más este cierre. El riesgo de obstrucción intestinal debido a incarceration del intestino delgado parece ser menor en los casos donde el defecto es amplio (Sereno et al., 2007). Sin embargo, si se cierra, el cierre debe ser perfecto.
14. Extracción del especimen
• Principios y sitio de extracción
Escogencia del sitio:Una de las ventajas del abordaje laparoscópico es la escogencia del sitio de extracción del especimen quirúrgico en la región de la pared abdominal. El objetivo es reducir el riesgo de trauma parietal y hernia incisional preservando el resultado cosmético.
Para cancer, es indispensable la protección parietal. El especimen no debe ser comprimido dentro de la cavidad abdominal durante su extracción. El mejor medio de protección es la colocación del especimen quirúrgico en una bolsa plástica herméticamente cerrada. Esto siempre se realiza junto con la utilización de un protector de herida plástico en el sitio de extracción, que además permite ayuda a reducir el tamaño de la incisión.
Siempre que sea possible, realizamos una extracción suprapúbica a través de una mini-incisión transversa.
Si se planea una anastomosis ileocólica extracorpórea, entonces se prefiere un sitio de extracción más alto dependiendo de la movilidad del colon transverso izquierdo. El tamaño de la incisión depende del volumen del especimen a extraer.
• Extracción del especimen
El segmento del colon se coloca en una bolsa plástica hasta su extracción, lo cual suele hacerse al final del procedimiento, después de la anastomosis intracorpórea. La doble protección plástica de la herida previene la contaminación parietal y peritoneal.
Una vez que la bolsa se extrae, se puede abrir. Se toma el colon por uno de sus extremos para facilitar su extracción sin romper la bolsa.
15. Periodo postquirúrgico
Se remueve el tubo orogástrico cuando el paciente despierta en sala de recuperación. Se inicia una dieta líquida en PO 1 o PO 2, con una ingesta gradual normal dependiendo del grado de restauración del tránsito intestinal. La actividad física normal puede reanudarse entre el PO 8 y PO 15.