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Bypass gástrico Roux-en-Y por laparoscopia tras fundoplicatura de Nissen

Authors

M Vix, B Dallemagne, F Costantino, J Marescaux

Keywords

Bypass gástrico Roux-en-Y, laparoscopia, fundoplicatura de Nissen

Media type

Duration

35'00''

Publication

2010-07

Popular

Favorites

Audio

Subtitles

E-publication

WeBSurg.com, Jul 2010;10(07).
URL: http://www.websurg.com/doi-vd01es3018.htm

Bypass gástrico Roux-en-Y por laparoscopia tras fundoplicatura de Nissen

1. Presentación del caso clínico 00'18''

Les presentamos el caso de una paciente de 50 años a quien, hace 10, le fue realizada una fundoplicatura de Nissen mediante cirugía convencional ante la imposibilidad de llevar a cabo la intervención mediante abordaje laparoscópico. Si bien se consiguió curar el reflujo gastroesofágico, la paciente engordó. Su IMC actual es de 45. La paciente solicita una intervención bariátrica. El examen preoperatorio no muestra ninguna anomalía.

2. Introducción de los puertos 00'53''

El primer trócar se coloca en el flanco izquierdo para evitar posibles adherencias en la línea media. Puede observarse que la introducción de los puertos no es nada sencilla, puesto que el epiplón se adhiere de manera considerable a la pared abdominal, formando adherencias con la pared intestinal y la pared del colon. En este momento de la intervención, es básico encontrar el plano existente entre el epiplón y el peritoneo para que el epiplón no quede sobre la pared. Se procede a la búsqueda del plano de disección mediante las tijeras, el Ligasure® o el gancho, con el fin de obtener la disección más fina posible y liberar la mayor cantidad de espacio con la mayor comodidad.

3. Disección de las adherencias 01'56''

Se procede a la liberación de las adherencias situadas alrededor del ligamento redondo y de las adherencias que aún queden en la línea media. Todas las adherencias serán resecadas con el fin de llevar a cabo la intervención en las mejores condiciones posibles. Tras liberar las adherencias parieto-epiploicas y colocar todos los puertos, es posible acceder a la región superior, con lo que puede iniciarse la disección entre el hígado y el estómago. De nuevo, deberán liberarse las adherencias densas para poder obtener la anatomía más normal posible.

4. Disección de la parte gástrica inferior 02'40''

La disección comienza en la parte inferior del estómago para poder comprender a la perfección la anatomía de la región antes de abordar la parte superior del estómago donde se realizó la fundoplicatura de Nissen. Todas las adherencias se eliminan a través del gancho, teniendo cuidado de no entrar por error en la cápsula de Glisson y de no abrir la serosa gástrica. A veces resulta complicado identificar la naturaleza del tejido que se extrae con ayuda de las pinzas, puesto que puede tratarse o no de una adherencia o de un tejido epiploico situado en la curvatura mayor. Por ello, puede resultar útil realizar una disección discontinua con el fin de identificar todas las estructuras anatómicas de la zona. Se prosigue la disección hacia arriba hasta situarnos bajo el hígado izquierdo, muy cerca del cardias.

5. Disección de la zona del cardias 04'02''

Parece que podremos acceder a la región donde se encuentra la válvula de Nissen. Es evidente que deberá conservarse la vascularización del remanente gástrico superior tanto como sea posible.

6. Disección del hígado 04'37''

Se procede a la disección de la superficie inferior del hígado. Se pueden observar algunas efracciones en la cápsula de Glisson, que deberán reducirse al máximo para evitar una sufusión sanguínea que dificultaría el campo operatorio. La intervención avanza paso a paso y disminuye en dificultad. Se observan unos pocos puntos de fijación de la válvula de Nissen. En este momento es especialmente importante comprender la anatomía de la válvula de Nissen.

7. Colocación de una sonda de calibración 05'21''

Se coloca una sonda de calibración para identificar el cardias.

8. Identificación del borde derecho de la fundoplicatura 05'47''

Se procede a la identificación del borde derecho del cardias y se prosigue con la disección de forma cuidadosa para no dañar la red vascular que alimenta el borde derecho del estómago. Parece que, si seguimos la cara posterior del estómago, podremos situarnos debajo de la fundoplicatura. Resulta difícil identificar la naturaleza del tejido extraído con las pinzas. Se realiza una disección, tras la cual no seccionaremos el puente con las tijeras, sino con la grapadora lineal Endo-GIA, evitando así la formación de fístulas gástricas y cualquier posible efracción de la luz intestinal. Este gesto permite una disección más sencilla de la cara anterior del estómago. No obstante, aún quedan numerosas adherencias, por lo que no resulta fácil identificar una anatomía normal. Liberamos una adherencia epiploica, tras lo cual parece que podremos ver el principio del remanente gástrico superior si pasamos por detrás del estómago. La disección se lleva a cabo de manera cuidadosa para no abrir la serosa gástrica. Las pinzas situadas en el lado izquierdo permiten sujetar la parte derecha de la fundoplicatura. Se intenta en distintas ocasiones abordar el esófago con el fin de situarlo sobre un asa. Parece que el tejido que hemos seccionado con la grapadora lineal era simplemente adherente y que por tanto no había un remanente gástrico real en este lugar.

9. Apertura de la cavidad anterior del epliplón 08'53''

Se procede a la apertura de la cavidad anterior del epiplón, lo que permite visualizar la cara posterior del estómago. Se lleva a cabo una gastrolisis de la parte superior del estómago con el fin de recuperar una anatomía normal.

10. Sección de los vasos gástricos cortos 09'20''

Se seccionan los vasos gástricos cortos. El primer objetivo consiste en deshacer la válvula de Nissen antes de seccionar el estómago para preparar la colocación del bypass. Se alcanza la parte superior del estómago.

11. Identificación del pilar izquierdo 09'55''

Se identifica el pilar izquierdo y se intenta en diferentes ocasiones visualizar las caras posterior y superior del estómago. Sin embargo, las adherencias impiden acceder a ellas. Finalmente se puede acceder a la parte interna derecha del estómago. Se resecan algunas adherencias epiploicas, pero no se usará más esta ruta para evitar reducir la vascularización de la curvatura menor. Se realiza un acceso por la parte de detrás con el fin de liberar las adherencias situadas en la cavidad anterior del epiplón, entre el estómago y el páncreas. Se crea una ruta de acceso y se continúa con la disección hacia el esófago lenta y cuidadosamente, puesto que la identificación de las distintas estructuras anatómicas no resulta nada sencilla.

12. Disección de la válvula posterior 11'31''

Se prosigue con la disección en este lugar. La disección de la parte posterior de la válvula permite aislar los pilares derecho e izquierdo a la derecha del estómago, así como el esófago. Se intenta descubrir el pilar izquierdo desde la izquierda, con objeto de colocar el esófago sobre un asa, manipularlo e identificarlo con mayor facilidad, y llevar a cabo la disección de manera segura. El asa que se ha colocado por detrás del esófago permite comprobar la integridad del mismo y trabajar sobre las adherencias posteriores. En este momento de la intervención, descubrimos que la válvula de Nissen no estaba completa, sino que había migrado parcialmente por detrás del estómago. El tejido seccionado con la grapadora lineal Endo-GIA era simplemente de naturaleza fibroide. A partir de ahí, se decide realizar una gastrectomía polar superior externa y lateral para aclarar el campo operatorio.

13. Disección gástrica superior 13'34''

Solo se dejarán en contacto con el esófago las partes interna y media para realizar el bypass gástrico. Se lleva a cabo por tanto una gastrolisis completa hasta el ángulo de His, dando la vuelta a la parte posterior del estómago. En este momento puede realizarse la disección completa de la parte superior del remanente gástrico.

14. Transección del estómago 14'01''

Una vez se ha liberado la parte superior, se realiza una transección completa del estómago, puesto que se resecarán las partes externa y lateral del remanente gástrico. La parte media se utilizará para el remanente gástrico durante la colocación del bypass. Serán necesarias dos aplicaciones de la grapadora lineal Endo-GIA. Pasamos un asa por esta región con el fin de asegurarnos de que se ha seccionado todo el estómago y de que no se ha dejado ningún puente entre las partes superior e inferior. Puesto que la pared del estómago es más gruesa en este lugar, se utilizará una grapadora lineal Endo-GIA con cartuchos verdes. En este momento se retira el asa y se realiza una transección completa del estómago. Colocamos un punto en la parte más interna de la línea de grapas para asegurarnos de que el mecanismo resulte impermeable al aire. Las dos líneas de sutura serán recubiertas por una sutura absorbible.

15. Liberación del remanente gástrico 15'37''

A continuación, se secciona la parte vertical del estómago con el fin de liberar el remanente gástrico que se utilizará durante la colocación del bypass. El remanente es ligeramente más largo para poder mantener una correcta vascularización. Normalmente, se emplean dos longitudes de la grapadora circular de 60 mm para completar la sección del remanente. Sin embargo, en este caso utilizaremos tres longitudes y media. El remanente gástrico quedará totalmente separado de la parte superior del estómago. Aún podemos encontrar algunas adherencias posteriores. Tras ello, se libera por completo el remanente gástrico, que introduciremos en una bolsa de extracción. El remanente gástrico se almacena en la parte baja del abdomen. A continuación, colocamos una sutura para enterrar la línea de grapas, conservando solamente el ángulo situado entre las partes horizontal y vertical del remanente gástrico. La parte horizontal de la línea de grapas queda enterrada de manera similar. Una vez se han colocado las dos suturas, se entierra la línea de grapas distal para evitar posibles hemorragias.

16. Sutura 18'13''

A continuación, se coloca una pinza de sutura mecánica en torno a la parte angular del remanente gástrico superior. Podemos observar que las líneas de sutura se cruzan en este lugar, delimitando pequeñas zonas en las que la alimentación vascular es escasa. La punta situada en el extremo inferior será resecada. Después de colocar la pinza de sutura mecánica, abrimos el estómago resecando su extremo inferior, eliminando así el cruce de las líneas de grapas.

17. Introducción del yunque 18'46''

Se introduce una sonda orogástrica en el esófago, para lo cual acercamos el yunque de una grapadora circular a su extremo superior. Cabe destacar que anteriormente se había realizado un test de azul de metileno para controlar la permeabilidad del remanente gástrico. La pinza de sutura mecánica se ata sobre la salida del yunque. Una vez se han cubierto los pilares diafragmáticos con una sutura con hilo no absorbible, puede procederse a la parte inferior de la intervención, en concreto, a la colocación del bypass gastroyeyunal. Para no generar disfagias importantes, colocamos un único punto. Comienza la parte baja de la intervención sobre el intestino delgado tras liberar unas pocas adherencias epiplo-mesentéricas.

18. Asa biliar 20'30''

Buscamos el ángulo duodenoyeyunal (ángulo de Treitz) e identificamos un asa biliar de 75 cm, que se une al muñón gástrico distal con el fin de preparar la anastomosis al pie del asa.

19. Asa de alimentación 21'01''

Se mide un asa de alimentación de 150 cm y se fija al asa biliar para poder preparar la anastomosis Roux-en-Y.

20. Anastomosis yeyuno-yeyunal 21'31''

La anastomosis yeyunoyeyunal se realiza mediante una grapadora lineal Endo-GIA de 60 mm, cartucho blanco. El orificio de introducción de la grapadora lineal se cierra con una sutura de material PDS 3/0.

21. Cierre de la brecha mesentérica 22'02''

El siguiente paso de la operación consiste en el cierre de la brecha mesentérica al pie del asa mediante un hilo no absorbible. Una pequeña asa formada en el extremo del hilo impide atar el nudo inicial. Este cierre tiene por objeto evitar la formación de hernias internas en el mesenterio.

22. Anastomosis gastroyeyunal 22'47''

Se lleva a cabo por tanto la anastomosis al pie del asa. Queda por montar el asa digestiva sobre el muñón gástrico y realizar la anastomosis gastroyeyunal. Se crea un orificio en el mesenterio y se secciona el yeyuno con una simple aplicación de la grapadora lineal Endo-GIA, cartucho blanco. Abrimos el asa para introducir la cabeza de la grapadora circular PCEEA de manera sencilla dentro de la luz del yeyuno. Se saca la punta de la grapadora y se conecta al yunque introducido previamente, lo que permite finalizar la anastomosis gastroyeyunal. A continuación, e inmediatamente, procedemos a retirar la grapadora y a controlar los rodetes, que se encuentran en buen estado gracias a la pinza de sutura mecánica situada en la parte superior del estómago. El orificio de introducción se cierra con una única aplicación de la grapadora lineal Endo-GIA de 60 mm, cartucho blanco. El intestino extraído se introduce en una bolsa. Se colocan dos puntos de suspensión sobre la anastomosis utilizando un hilo absorbible a cada lado de la anastomosis gastroyeyunal.

23. Cierre del espacio de Petersen 24'52''

El paso final consiste en cerrar el espacio de Petersen con un hilo no absorbible. Las mayores dificultades encontradas durante la intervención han sido la disección de la válvula de Nissen y la identificación de las estructuras anatómicas. El resto ha sido relativamente sencillo.

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