腹腔鏡Nissen 基底摺疊術：逐步標準方式

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腹腔鏡Nissen   基底摺疊術：逐步標準方式

Authors
B Dallemagne, J Marescaux
Classification
basic techniques
Media type
Duration
13'10''
Publication
2008-09
Popular
Favorites
Favorites Media
Audio
fr en es tw
Subtitles
en
E-publication
WeBSurg.com, Sept 2008;8(09).
URL: http://www.websurg.com/doi-vd01tw2376.htm

腹腔鏡Nissen   基底摺疊術：逐步標準方式

1. 腹腔鏡Nissen 基底摺疊術：逐步標準方式 00'04''
手術一開始，運用牽引賁門-食道接合處，此操作相當重要，因為可以曝露裂隙孔的不同構造。首先，我們打開小網膜的緊密部；在大多數的案例中，我們試著保留迷走神經的肝分支。在特殊狀況下，這些分支被分割，但是我們首要試著保留它們。切口繼續在裂隙孔前方的膈-食道膜。此時，我們只切除膜的表層，因為我們還不知道食道的實際位置，或者前方迷走神經的位置。繼續將膜的切口漸漸朝向左橫膈腳；這個準備是重要的，因為可以幫助食道的後方剝離。沿著這第一切口，可以輕易辨識右橫膈腳，進入縱膈處與右腳保持接觸，這是因為我們不知道不同縱膈內構造，如食道或者迷走神經的確切位置 。我們大多數使用無創傷剝離，這可以讓我們先辨識構造，之後分割它們。我們從右腳開始，之後漸漸往上沿著橫膈肌肉分開構造，特別是食道，現在可以清楚辨識了。這時候我們還是必須要很小心，因為我們仍然不知道前方迷走神經的位置。事實上，這個可能位於左腳，我們可以清楚看見，必須有相當精準的剝離，以避免分割它或者因電燒傷害它。一旦迷走神經推上食道，我們可以漸漸繼續左腳上的膈-食道膜切除。 再次強調，這個步驟是重要的，因為我們可以發現，此時助手的牽引有助於露出構造和幫助辨識不同的剝離平面。另一個重要步驟是剝離左腳基底，與腹膜反折切口，這使我們可以游離食道左方邊緣。我們發現這可以立即改善後方食道通道。確保醫師的左手是在賁門-食道接合處牽引。絕對不要使用鉗子抓取食道，最好是用推的。我們可以看見稍早備妥的左腳，幫助我們找到、並輕易通過後方食道。藉由賁門不同的後方附著切口擴大後方食道視窗。 為了避免與器械有關的食道壁創傷，我們將抓取器換成肚臍帶，可以有足夠角度牽引食道下部與賁門-食道接合處。由站在病患左側的助手抓此帶子。牽引與改變帶子上抓取器的角度，可以露出不同的縱膈內構造，而可以進行移動縱膈內食道的後續步驟。 這個步驟很重要，因為可以讓我們獲得足夠的橫膈下食道片段。此片段處是Z線位置，那是食道和胃黏膜之間的接合處。這是 Z線處，抗逆流機制須在此建立。縱膈內移動通常往上到肺靜脈處。移動右邊緣，接著是左邊緣；對於第一步驟，重點在於正確看見前方迷走神經往上到病患左側且進入縱膈。當我們游離這些側邊附著物，重點在於彎曲前方迷走神經。慢慢地切除這些構造，我們可以感覺到食道與橫膈下片段漸漸游離，大約2- 3cm，以便正確放置基底摺疊瓣膜。如果對食道長度有任何疑問，有時建議進行手術中內視鏡檢查。我們在這裡看見測量的橫膈下片段；我們觀察延長2-3cm橫膈下無張力長度。後續步驟是移動胃基底。在胃-脾韌帶頂端開始，所有病患在此處都可以發現一個脂肪瘤。此脂肪瘤是開始分割胃-脾韌帶和血管的標記。小囊穿透此韌帶切口，這對移動所有的胃後方附著很重要，因為這些固定在基底後方表面， 將可以用來建立抗逆流殘幹。可以用超音波剝離器輕易地進行此分割。醫師的左手在胃基底運用適當的牽引，以避免脾囊處有任何損傷。此剝離通常在胃膈韌帶切口處結束，我們可以清楚看見胃基底頂端現在已經完整游離。通常在從食道側辨識左腳或者右腳時結束移動。後續步驟是重建；先從裂隙修補開始。我們使用0或者2/0不可吸收縫線，放置在橫膈腳。對於是否需要用補體來加強胃腳修補，仍有爭議。這在一些病患是有需要的，但是我們對此仍然相當謹慎；我們只有在腳狀況很糟糕的時候用它們，或者是裂隙孔相當大的時候。我們在這裡發現胃腳修補可以藉由校正食道大小來關閉裂隙孔。我們建議初學者使用探條 ，以避免胃腳修補時的狹窄。藉由釋出食道上的牽引，來確保校正，有助於檢視裂隙孔的食道正確位置。我們最後辨識要用來進行基底摺疊處的胃的位置，胃基底後方表面拉向食道右側，在食道左邊確認前方表面。可以藉由移動胃基底來準備，這在之前的手術步驟中有描述。我們在這裡也使用不可吸收縫線。目標是建立小於2cm的瓣膜，因此有很短的前方部分。此時運用的技術有助於檢視瓣膜校正，以確保胃基底沒有扭曲，確保基底摺疊瓣膜在相對於賁門-食道接合處的正確位置。當把瓣膜附著到食道前方邊緣時需小心，以避免縫合前方迷走神經。因此須在放置固定縫線前確認。這個固定縫線讓我們可以靠近基底摺疊殘幹和食道，我們仍然可以確認殘幹沒有狹窄。最後，將下方和左側固定縫線附著到基底摺疊殘幹和膈-食道膜，因為此區域比食道前壁有更高的阻抗性：因此確保瓣膜的固定是令人滿意的。手術結束時，確認整個機制與胃腳修補，以確保沒有狹窄。所有腹膜腔內的不同元素，如帶子、縫線或者紗布都取出，在移除套管前進行最後的檢查。