腹腔鏡全胃切除術治療癌症

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腹腔鏡全胃切除術治療癌症

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Media type

Surgical video

Duration

14'00''

Publication

2007-01

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E-publication

WeBSurg.com, Jan 2007;7(01).
URL: http://www.websurg.com/doi-vd01tw2058.htm

腹腔鏡全胃切除術治療癌症

1. 剝離大網膜 00'20''

這是一個52歲男性胃部PT3N2M0腺癌的案例。這位病患呈雙腳打開之反垂頭仰臥位。外科醫師站在兩腳之間。可能使用4到 5個開孔。 3到10mm 開孔，如影片中所示，放置在上腹部，另一個5mm 開孔位置在左肋下以及上腹區域，以進行牽引。手術從胃結腸韌帶分割開始。藉由分開橫結腸附著物完整切除大網膜。繼續往下到繫膜結腸下葉，並朝向右邊直到看見近端十二指腸。網膜必須往上牽引以露出正確平面。

2. 右胃上腹血管和station 6淋巴結剝離 01'22''

最重要的血管步驟是剝離胃上腹血管。在此，需要再一次好好牽引胃部和網膜，以清楚看見右胃上腹靜脈，然後看見動脈。此時，可以切除下幽門淋巴結，此處根據日本胃癌學會，此處屬於station 6。一旦取下右胃上腹血管，在後方剝離幽門和近端十二指腸。

3. 分開胃肝韌帶及肝十二指腸韌帶 03'19''

在此處可以看見右胃動脈遠端。不過，我們直到從上方釋出胃肝韌帶以及肝十二指腸韌帶才將其分開。

4. 剝離肝動脈及station 5及station12淋巴結 03'50''

切開胃肝韌帶和肝十二指腸韌帶之後，確認肝動脈。淋巴結在此區域，屬於station 12，並在此清楚露出血管。藉由完整剝離右胃動脈，我們也可移除station 5或者上幽門淋巴結。

5. 分開右胃動脈及十二指腸 04'55''

接著，我們分開幽門後方夾子中間的右胃動脈。一旦在幽門後方建立好的通道，使用一個線性腸道釘書機分開近端十二指腸。這對牽引遠端胃部以及露出肝總動脈是一個重要步驟。

6. 剝離station淋巴結 06'25''

動脈周圍放置一個懸帶並往上牽引，以幫助沿著這些血管剝離淋巴結，屬於station 8。

7. 分開左胃動脈 08'10''

不幸地，此案例中，操作空間不是很適合沿著肝總動脈到腹幹動脈進行近端淋巴腺切除，因此，我們先進行胃部移動。為了剝離左胃動脈，往後方移動胃基底。接著，剝離胃小彎以游離左胃血管。然後，在胃部放置強力上方牽引，並在夾子中間分開左胃動脈。

8. 分開胃脾韌帶 09'14''

這之後分開胃脾韌帶，重點在於小心使用能量裝置或者夾子結紮和分開通過脾門及胃大彎的短胃血管。

9. 橫膈裂隙剝離及移動食道 09'54''

對於最後一部分的胃部移動，我們將注意力轉移到橫膈裂隙。分開小網膜並確認橫膈右腳。一旦清楚看見，在上方釋出膈食道韌帶並找到橫膈左腳。接著，從食道下方剝離剩餘的胃膈附著物。此步驟中，完整移動腹部食道。

10. station 7、8、9淋巴結切除完成 11'15''

現在胃部主體移開了，我們轉向切除肝總淋巴結、左胃以及腹幹動脈淋巴結。根據日本胃癌學會，這些屬於淋巴結 station 7, 8, 9 。最好整個剝離胃樣本。不過，此案例中，一開始胃在原位時，操作空間並不適合。小心牽引這些動脈周邊的脂肪組織，如影片中所示，可以使用一個鉤來進行淋巴結切除。日本外科醫師指出，根除D2 胃切除對第3期胃癌病患，5年存活率可以達到30-40%。

11. 食道橫切 13'10''

在遠端食道進行一個標記縫線以便進行後續的吻合，然後用一個線性釘書機分開它。

12. Roux-en-Y食道空腸重建術 13'40''

用一個標準的結腸後Roux-en-Y食道空腸重建術重建胃小腸連續性。先測量空腸環，然後做一個標記縫線。之後建立繫膜結腸窗。分開空腸並先進行邊對邊空腸與空腸吻合術。雖然我們相信日本方式的原則，但我們不進行他們所描述的完整 D2切除。完整D2 切除包括移除前方胰臟筋膜，並清除脾動脈和脾門淋巴結。依我們的看法，這樣廣泛的剝離相當困難且更可能會有發病率。因此，影片中的切除考量是擴大D1切除。使用連續的3/0可吸收縫線完成空腸與空腸吻合術。以一個環狀釘書機進行食道空腸吻合術。將砧縫合到由麻醉醫師放下的口胃管，如影片中所示，從下方抓住口胃管並從左肋下開孔拉住。之後擴大這個開孔，並用傷口保護器保護。從傷口保護器導入環狀釘書機，並再度對腹膜腔充氣。之後將環狀釘書機通入空腸並移除。砧穿過後，閉合並啟動釘書機。在食道空腸重建處兩側各放置一個鉤線，以幫助保護釘書機線。游離的空腸端被移開釘住。最後，繫膜結腸和繫膜窗關閉，樣本被摘取放入袋中。