腹腔鏡乙狀結腸切除術(Sigmoidectomy)技巧

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腹腔鏡乙狀結腸切除術(Sigmoidectomy)技巧

Authors

M Simone, J Leroy, J Marescaux

Media type

Surgical video

Duration

14'00''

Publication

2006-12

Popular

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Audio

Subtitles

E-publication

WeBSurg.com, Dec 2006;6(12).
URL: http://www.websurg.com/doi-vd01tw2050.htm

腹腔鏡乙狀結腸切除術(Sigmoidectomy)技巧

1. 病患和套管位置 00'12''

病患呈臥姿，雙腳在鐙中。外科醫師和第2助手站在病患右邊，第1助手站在病患兩腳之間。使用1個光學套管和5 X 5mm 操作套管。適當的麻醉，包括麻痺，對腹膜腔以二氧化碳充氣膨脹是重要的，這可以提供適當的操作空間。如所看到的，有3個開孔用來牽引收縮。外科醫師通常使用套管B和C操作。有時候需要用到套管D來移動脾彎。手術台和病患必須有適當支持，以便傾斜呈陡峭垂頭仰臥位，這麼做可讓內臟藉由重力下降到腹膜腔上方，我們也偏愛右側傾斜姿勢，以便輔助移動小腸到腹部右側。在這裡，我們可以圖示概要方式觀察套管和器械的位置。遵循完整的腹膜腔曝露，我們先從可以清楚看見確認主動脈分歧的地方開始手術。在瘦的病患身上，這是沒有問題的。

2. 案例一：憩室炎之下繫膜靜脈骨架化 01'42''

在這個案例中，因為憩室炎進行乙狀結腸切除術，我們於底部從中間打開乙狀繫膜結腸開始。乙狀結腸往前、往左牽引，直到看見下繫膜動脈 (IMA)和下繫膜靜脈(IMV)）。於一寬廣面進行切割，露出足夠長的IMA，好讓我們可以看見所有的乙狀分支。在這個方法中，下繫膜動脈最早被確認。這個案例是一個非腫瘤狀況的手術，我們保留了 IMA 和 IMV，進行乙狀幹和其他乙狀分支上方的選擇性切除。圖示中介紹下繫膜動脈以及它的分支。下繫膜動脈漸漸沿著其前方表面骨架化，逐一分開每一分支。針對下繫膜靜脈進行相同的技巧。

3. 沿Toldt筋膜剝離 03'45''

一旦完成血管剝離，繼續往後沿Toldt筋膜剝離。這是一個無血管平面，同時，如果這個筋膜沒有損傷，就可以避免傷害到生殖腺血管和輸尿管。我們繼續剝離遠端血管到第1直腸分支，稍後，我們繼續沿Toldt筋膜剝離側邊表面。此步驟的重點在於好好運用牽引，好讓這個空間視線良好、可以被分割，這個案例使用一把剪刀。在這裡，我們觀察剝離的遠端界限，第1直腸分支。

4. 側邊剝離 05'00''

如同圖示所看到的，我們現在進行側邊剝離，你可看見我們已經分開通過中間的側邊附著物。

5. 上方剝離 05'45''

在上方，繼續朝向左結腸動脈剝離血管。這個動脈之後朝向降結腸壁，接著，必須分開形成繫膜弓的邊緣動脈，以及結腸邊緣血管。一旦完成，我們即完成剝離。

6. 案例二：憩室炎之LigaSure剝離 06'45''

下一個案例，是在另一位因憩室炎必須進行乙狀結腸切除術的病患身上運用類似血管方式。在這個案例中，以LigaSure裝置進行血管剝離和分開。相較於前一個案例，乙狀結腸巨大，而且繫膜結腸因為發炎而變短，我們先發現乙狀幹，並加以分開，但繫膜血管前方到下方的平面仍無法完整看見。為了清楚曝露繫膜結腸，我們分開乙狀結腸的側邊沾粘。

7. 分割IMA 07'45''

8. 側邊剝離 08'05''

而這個案例，可以使用透過套管D的抓取器往前、往左牽引乙狀結腸，我們進行IMA分割，同時讓剝離平面正好在動脈後面。在側邊，該平面繼續往前牽引到如同前面所看到的Toldt筋膜。LigaSure裝置對止血和剝離非常有用，它可以用來封緘直徑達7mm的血管。一旦從中間完成剝離，我們根據Toldt白線釋出側邊附著物。

9. 案例三：乙狀結腸切除術於腫瘤的應用 08'48''

現在是最後一個案例，我們介紹乙狀結腸切除術應用在腫瘤的方法。觀察下垂到骨盆內擴大的淋巴結和腫瘤塊。我們不必在這裡處理腫瘤，就讓它垂進骨盆。和剛剛一樣，我們從血管剝離開始。我們清楚看見主動脈分歧，然後從薦骨隆突開始剝離，沿著主動脈往上右邊，到十二指腸空腸接合處。

10. IMA的高位結紮 10'00''

我們進行根除式切除，但是，中間血管移動以及沿著後腹膜平面剝離的原則是相同的。在這裡，我們觀察漸漸打開的後腹膜腔，直到辨識出下繫膜動脈。之後，這個動脈被骨架化，同時於起源處被分開。這對完成淋巴腺切除來說是重要的步驟。

11. 剝離左下腹神經 10'45''

一旦動脈被分開，我們循著動脈後方的剝離平面。在瘦的病患身上，這些構造清晰可見。你可以看見左下腹神經靠近IMA左邊通過，所以及早辨識它是重要的，將它撥到前緣，以便在剝離時不會被意外傷害。此神經屬交感神經纖維，對膀胱和性功能相當重要。

12. 分割IMV 11'25''

一旦此神經被剝離，我們接著剝離下繫膜靜脈。此剝離一向沿著Toldt筋膜。注意如何使用LigaSure凝集和分開下繫膜靜脈。

13. 沿Toldt筋膜剝離 11'50''

現在將 LigaSure 作為溫和牽引器，以拉開各層。位在後方的是生殖靜脈，再中間一點是輸尿管。這些構造在保護筋膜覆蓋下留在後腹膜。

14. 分割側邊附著處 12'45''

我們繼續沿著後腹膜平面，再一次到達側邊附著處。

15. 樣本摘除 13'00''

對於癌症案例，我們偏好分開樣本，並立即放入防水袋中。圖示現在介紹的是如何將樣本摘除。我們通常擴大恥骨上開孔，並使用傷口保護器。

16. 吻合 13'15''

環狀釘書機的砧導入結腸近端，並推回腹膜腔。沖洗直腸殘幹之後，從下方導入環狀釘書機。如所看到的完成吻合術，並進行最後確認。現在用充氣確認吻合術，這是用水進行確認。最後，我們也可以使用觀測器檢視吻合線。