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腹股溝疝的修復 4DDOME® inguinal hernia repair
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2006-03
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    |
E-publication
WeBSurg.com, Mar 2006;6(03).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02tw328.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02tw328.htm
腹股溝疝的修復 4DDOME® inguinal hernia repair
1. 簡介
現代外科手術治療疝的目的不僅僅是預防疝突出於腹股溝原始平面，也是盡可能減少手術修復後的疼痛和康復時間(Schumpelick, 2000)。為證實這個目的，法醫學提出主要針對前部修復後的殘餘疼痛刺激的問題。殘餘疼痛是與解剖學有一定關聯，有1%到17%的患者在使用過度修復材料後會產生慢性疼痛和不適。(Vrijland et al., 2002) 4DDOME的使用，它是部分可吸收密封移植物，是治療腹股溝疝可以選擇的方法，它可以有效的維持腹部內壓力並且經過吸收後殘餘體積較少。
4DDOME是由10%不可吸收的聚丙烯，90%可以吸收的聚合左旋乳酸組成。在PLLA吸收後殘餘的少於0.08克
它是非致外傷的，半硬維持穩定腹部壓力，在2個月內不會有變形改變。 它可以應用於所有類型的原發和復發的腹股溝疝的病例中。
相對於新開展的專案，它不僅修復靠近疝口的前部同時加強了薄弱的疝後壁。它可以加強橫向筋膜的張力，完善深部的腹股溝環(Melis et al., 2000)。這一類型腹股溝疝的修復可以在門診進行，局部麻醉。這一過程中熟練的腹股溝解剖知識是很重要的。
2. 技術原理
4DDOME的修復原理:4DDOME® 它是混合修復密閉空間頂部的不足。它必須在不增加外部材料的條件下，有效維持腹部壓力。由於嚴格目的，發展出一種新的混合式聚合左旋乳酸（cPLLA）穹隆型網狀結構。它包括90%可吸收的聚合左旋乳酸和10%不可吸收的聚丙烯。增加的混合式多聚左旋乳酸可以使網狀結構減少變形和作為植入異物的炎症反映。
4DDOME® (4D)穹隆是混合式前部網狀類似于雷式開放減壓疝根治手術。4D技術也有球狀圓頂用於還納疝囊，和一片預製的切開表層補片，來覆蓋深層腹股溝管。.
前網狀修復的原理:
修復腹壁疝使用非吸收修復網狀物質是在一般外科手術中非常普通的。使用網狀結構的目的是通過加強腹壁纖維的辦法來獲得腹壁生理學方面的加強。 (Schumpelick, 2000).
3. 解剖學
• 恥骨肌管口
以下為一男性病例，恥骨肌管口是一個卵圓形平面孔隙，每邊較低的前壁與骨盆連接。腹腔內筋膜在骨盆內作為骨盆內筋膜，在腹股溝內做為橫向筋膜的是多數解剖結構包括或靠近腹股溝管的組織。1恥骨肌管口
2骨盆
• 前視/腹股溝管
恥骨肌管口被腹股溝韌帶前部和髂恥束的後部分為下、上兩個面，1 下壁恥骨韌帶
2 上壁為體內的斜肌 (superior boundary)
3腹橫肌亦為上壁(superior boundary)
4直肌為中間邊界 (medial boundary)
5髂腰肌為側面邊界 (lateral boundary)
6腹橫筋膜
7腹股溝韌帶
8髂恥束為後部邊界(posteriorly)
• 後部觀察腹股溝管
它的上部平面是穿過腹股溝內環的精索，腹橫筋膜穿過上腹深部靜脈叢，和上部平面腹股溝環的構成前、後壁。腹股溝管的後壁被凹間韌帶加固。1 精索
2 腹股溝內環
3 凹間韌帶和上腹部靜脈叢
4 腹股溝三角
4. 適應症/禁忌症
適應症：-外疝斜的腹股溝疝超過I型（尼胡斯分型），包括復發的
-直疝，明顯復發的疝
-不能進行全身麻醉的
-巨大疝，需要植入較大型號的4D穹隆
-可以在局部麻醉下手術：一些老年患者或者生理情況不佳的患者
禁忌症：
- 血液疾病的（相對適應症）
- 肝臟硬化的（相對適應症）
- 巨大疝
- 患者拒絕
- 局部感染
- 絞窄疝？(save for early diagnosed hernias)
5. 手術間的建立
• 患者
患者的體位應該是和手術者一樣方便舒適-患者仰臥位
-患者腿保持與身體長軸平行
-胳膊放在支架
• 手術團隊
手術的醫師站在疝一側，助手在對側，不需要臺上護士，需要的時候，護士應該在手術醫師對面器械台旁邊1 手術醫師（右側疝）
2 助手
• 設備
麻醉設備、手術床、
器械台、
電凝止血裝置。
麻醉設備應該有心血管和呼吸監視設備，手術設備應該準備很細
6. 器械
• 器械
這個是比較普通的局部麻醉手術，所需的器械簡單1注射器、
2外科手術刀、
3抓勾、
4剪、
5 4D穹隆、
6裂隙網、
7薄紗布墊、
8牽開器、
9可固定牽開器、
10局部麻醉劑（利多卡因、布比卡因）：
持續5-6小時的麻醉效果，36-48小時恢復。在我機構，我們傾向使用布比卡因，持續時間長，避免象利多卡因還要另外加0.5的腎上腺素。布比卡因很象卡因（對心臟毒性比較小）
• 配套器械
4D穹隆裝置有兩部分修復功能：半吸收穹隆、
半可吸收薄膜
7. 局部麻醉
• 局部麻醉
依賴于每個手術醫師的習慣不同可以選擇不同組合-100毫升利多卡因注射液配5%腎上腺素
- 40毫升布比卡因 30毫升利多卡因 30毫升生理鹽水共100毫升，
一般60到80毫升的量就可以起作用，利多卡因是快速的，布比卡因是長效的
• 淺層組織
是在局部麻醉或阻滯麻醉或硬膜外麻醉或脊柱麻醉，由手術醫師決定。如果患者的情緒是焦慮的，可以聯合使用鎮靜劑。麻醉劑沿手術切口邊緣1-2釐米經淺層注入。1 麻醉沿手術切口進行
• 深層組織
皮膚切口後，形成一個以切口處皮下到外斜腱膜的口袋狀空間，注入5毫升利多卡因到腱膜下而不是進入腱索裏。麻醉劑進入皮下，滲入靠近深腹股溝環精索較低的位置，作用於生殖神經的生殖器分支。在解剖過程中疝囊是可以明顯確認的。1 皮膚切口 2注入5毫升麻醉劑
3皮下切口
4靠近腹股溝環的生殖神經股滲入
8. 解剖/間接腹股溝疝
• 皮膚切口
當前的病例是男性右側間接腹股溝疝，以疝隆起為中心做4到5釐米斜的皮膚切口。1、 4到5釐米斜皮膚切口腹股溝管的打開：為充分打開腹股溝管並觀察精索要分離皮下組織、外斜肌直到外環。切口的深層是沿腹股溝環走行的斜肌。 1、皮下到外斜肌的切口
• 腹股溝管的打開
為充分打開腹股溝管並觀察精索要分離皮下組織、外斜肌直到外環。切口的深層是沿腹股溝環走行的斜肌。1、皮下到外斜肌的切口
• 解剖
• 腹股溝環
前部由外斜肌腱膜（EOA）的中間、側面構成；下部是腹股溝韌帶，以使邊緣向下傾斜於恥骨結節。1、腹股溝環的前部空間和後壁
• 精索
精索被纖維包裹，並且在距離恥骨結節2釐米處被腹股溝還平面和尺骨分為2部分 1、精索2、腹股溝管平面
• 前部空間
外斜肌腱膜的下部游離于精索，外斜肌腱膜上部游離於內斜肌而且腱膜在腹股溝平面上3釐米，解剖學上這兩層間的分裂是無血管區，可以快速進行無損傷解剖。 1、外斜肌腱膜
2、腹股溝鐮
• 疝囊
疝囊經常在讓患者咳嗽時容易形成，而且和周邊組織無粘連。沿疝囊頸部縱向分離覆蓋的纖維、橫筋膜，就可以從分離精索分離疝囊。1、疝囊的後部明顯是腹股溝管的中間
2、縱向分離肌肉纖維
9. 修復：4D穹隆技術
• 4DDOME®結構
4D穹隆是個雙層、穹隆形、複合網狀結構:-外層由可以在幾個月後完全水解吸收的聚合左旋乳酸構成;
- 內層由10%的聚丙烯和90%可以吸收的聚合左旋乳酸構成
-內層末端有一小片網狀結構，以方便操作和放置。穹隆的生理特性可以確定疝囊保持位置固定並堅強橫筋膜的作用，吸收後殘餘的聚丙烯部分（10%），可以起補丁作用（小於0.08克）。
1、外層（聚合左旋乳酸）(PLLA)
2、內層
3、穹隆內部的小片網狀結構
• 配套
移植物是在消毒盒裏，有3個尺寸（24，30，38毫米mm）。30毫米是中間參考尺寸，它的外徑是3釐米。總重量是256克/平方米；90%是可以吸收的，吸收後剩餘重量小於0.08克。1、小尺寸24毫米 (mm)
2、中型尺寸30毫米
3、大尺寸38毫米
10. 4DDOME® 穹隆的放置
4DDOME® 準備：盒子打開，用無損傷鑷子夾住穹隆內小的網狀結構，植入腹股溝內環，4D穹隆沿著精索中間邊緣移動，以便把疝囊穩定的定位在腹膜外。
Introduction into internal inguinal ring:
4DDOME® is pushed along the medial edge of the spermatic cord in order to maintain the hernia sac deep into the preperitoneal space.
位置和調整
校正位置是否正確，可以通過讓患者咳嗽或行瓦爾薩爾瓦手法檢查，對於肌力好的可以放置3個可吸收或不可吸收的單絲結構。
11. 前網狀的放置
• 原理
對於無張力的李區滕斯特疝根治手術，網狀支架結構是用來加強腹股溝平面，支架放置在腹部橫筋膜和外斜腱膜間。它延伸過腹股溝三角，確保支架和組織間有足夠的連接。適當調整支架，以抵禦臨近組織的影響，防止復發。這樣可以有限的保護支架前部免受過大壓力，因此在手術後一個月內必須注意防止支架移位。• 網狀支架
聚丙烯製造的支架，74%的聚合左旋乳酸和26%的聚丙烯有助於增加硬度和便於放置• 李區滕斯特疝根治手術Lichtenstein hernioplasty
對於無張力的李區滕斯特疝根治手術，網狀支架必須調整使其正好位於外斜腱膜下，前面是腹部橫筋膜，後面是精索。這個腔隙的側面是精索中部，該修補術需要幾個固定支點的位置，精索就是該位置。• 4DDOME® 4D穹隆技術
網狀支架的放置技術和上面提到的相似，儘管它不需要太多的固定點。4D穹隆是一個抵禦腹腔內壓力的屏障。一個支點在恥骨棘，2或3個在腹股溝韌帶，1或2個在腹股溝鐮，1或2個在接近修復手術的側後面。這樣有助於減少手術時間和減輕因調整位置給患者帶來的疼痛。12. 收尾
最後確認，精索和神經歸位，已經止血。外斜肌腱膜關閉並用可吸收線縫合。皮下和皮膚可以用可吸收線縫合或者生物膠水。
13. 其他類型的疝
• 直疝
疝囊後部對精索，位於腹股溝管的中部。解剖位置靠近頸部，有時腹部膜的解剖位置就在其頸部。這樣有助於使囊尾縮回腹膜前。4D穹隆可以植入腹膜前並且用6到8腳的可吸收或不可吸收的穹隆調整腹部橫筋膜。• 相關的疝
對於上腹部靜脈血管重疊疝，血管應該仔細分離進囊，這樣有利於4D穹隆進入後部空間。對於距離較遠（深）的疝，可以使用兩個4D穹隆。14. 手術後管理
手術後立即處理:手術後經過喚醒患者馬上可以起床，手術後疼痛比較輕，可以口服NASID1到4天，手術後恢復工作情況，要依賴于手術意願、手術前準備、教育情況，一般患者行無張力疝根治手術後，依工作職業和醫院檢查，2到14天可以恢復工作。
隨診:
4D穹隆修復手術在腹壁留下的傷口比較小。在手術後2到6個月觀察穹隆的變化。聚合左旋乳酸製成的穹隆，基本可以完全吸收。由聚丙烯和聚合左旋乳酸合成的網架會少炎症反映（和純的聚丙烯製造的比較）。但它也可能因體積大而引起Ⅱ型纖維細胞增生。
手術後超聲波回顧分析1和6個月的患者。4D穹隆結構和聚合左旋乳酸在6個月的時候基本消失
15. 討論
不可吸收的支架獲得比較長的作用時間 (Goldstein, 1999; Bringman et al., 2003)，單絲聚丙烯支架近來被全球接受(Folscher et al., 2000; Usher and Gannon, 1959)，然而，修復支架周遍的異物反映(Klosterhalfen et al., 2002; Klosterhalfen et al., 1998)，都是大量不可吸收材料引起的。現在也引起了聚丙烯支架的使用爭議(Klinge et al., 1999)。複合材料支架的目標是減少炎症反映，特別是對簡單修復手術中使用聚合左旋乳酸和筋膜植入。4D穹隆是完全滿足持批評觀點而設計的。它通過前支架的後表面來減少腹腔壓力，可以使疝囊縮小，當然它不是用在需要進行疝囊切除的病例。
16. 結論
4D穹隆植入是簡單的治療觀點，操作簡單，可以減少長期疼痛的風險；可以在局部麻醉（我機構80%患者）或浸潤麻醉下進行，手術後早期不適感降低；PLLA較少的吸收殘餘物，較低的局部Ⅰ型和Ⅲ型膠元纖維反應，對於中等口徑的腹股溝疝的年輕和體型小的患者都可以使用 ；手術後復發的風險依手術記錄看是比較少的。17. Reference