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腹股沟疝的修复
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 Publication
2006-03
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E-publication
WeBSurg.com, Mar 2006;6(03).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02cn328.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02cn328.htm
腹股沟疝的修复
1. 简介
现代外科手术治疗疝的目的不仅仅是预防疝突出于腹股沟原始平面，也是尽可能减少手术修复后的疼痛和康复时间(Schumpelick, 2000)。为证实这个目的，法医学提出主要针对前部修复后的残余疼痛刺激的问题。残余疼痛是与解剖学有一定关联，有1%到17%的患者在使用过度修复材料后会产生慢性疼痛和不适。(Vrijland et al., 2002) 4DDOME的使用，它是部分可吸收密封移植物，是治疗腹股沟疝可以选择的方法，它可以有效的维持腹部内压力并且经过吸收后残余体积较少。
4DDOME是由10%不可吸收的聚丙烯，90%可以吸收的聚合左旋乳酸组成。在PLLA吸收后残余的少于0.08克
它是非致外伤的，半硬维持稳定腹部压力，在2个月内不会有变形改变。 它可以应用于所有类型的原发和复发的腹股沟疝的病例中。
相对于新开展的专案，它不仅修复靠近疝口的前部同时加强了薄弱的疝后壁。它可以加强横向筋膜的张力，完善深部的腹股沟环(Melis et al., 2000)。这一类型腹股沟疝的修复可以在门诊进行，局部麻醉。这一过程中熟练的腹股沟解剖知识是很重要的。
2. 技术原理
4DDOME的修复原理:4DDOMER 它是混合修复密闭空间顶部的不足。它必须在不增加外部材料的条件下，有效维持腹部压力。由于严格目的，发展出一种新的混合式聚合左旋乳酸（cPLLA）穹隆型网状结构。它包括90%可吸收的聚合左旋乳酸和10%不可吸收的聚丙烯。增加的混合式多聚左旋乳酸可以使网状结构减少变形和作为植入异物的炎症反映。
4DDOMER (4D)穹隆是混合式前部网状类似于雷式开放减压疝根治手术。4D技术也有球状圆顶用于还纳疝囊，和一片预制的切开表层补片，来覆盖深层腹股沟管。.
前网状修复的原理:
修复腹壁疝使用非吸收修复网状物质是在一般外科手术中非常普通的。使用网状结构的目的是通过加强腹壁纤维的办法来获得腹壁生理学方面的加强。 (Schumpelick, 2000).
3. 解剖学
• 解剖学
1. 耻骨肌管口以下为一男性病例，耻骨肌管口是一个卵圆形平面孔隙，每边较低的前壁与骨盆连接。腹腔内筋膜在骨盆内作为骨盆内筋膜，在腹股沟内做为横向筋膜的是多数解剖结构包括或靠近腹股沟管的组织。
1耻骨肌管口
2骨盆
• 前视/腹股沟管
耻骨肌管口被腹股沟韧带前部和髂耻束的后部分为下、上两个面，
1 下壁耻骨韧带
2 上壁为体内的斜肌 (superior boundary)
3腹横肌亦为上壁(superior boundary)
4直肌为中间边界 (medial boundary)
5髂腰肌为侧面边界 (lateral boundary)
6腹横筋膜
7腹股沟韧带
8髂耻束为后部边界(posteriorly)
• 后部观察腹股沟管
它的上部平面是穿过腹股沟内环的精索，腹横筋膜穿过上腹深部静脉丛，和上部平面腹股沟环的构成前、后壁。腹股沟管的后壁被凹间韧带加固。
1 精索
2 腹股沟内环
3 凹间韧带和上腹部静脉丛
4 腹股沟三角
4. 适应症/禁忌症
适应症：-外疝斜的腹股沟疝超过I型（尼胡斯分型），包括复发的
-直疝，明显复发的疝
-不能进行全身麻醉的
-巨大疝，需要植入较大型号的4D穹隆
-可以在局部麻醉下手术：一些老年患者或者生理情况不佳的患者
禁忌症：
- 血液疾病的（相对适应症）
- 肝脏硬化的（相对适应症）
- 巨大疝
- 患者拒绝
- 局部感染
- 绞窄疝？(save for early diagnosed hernias)
5. 手术间的建立
• 患者
患者的体位应该是和手术者一样方便舒适
-患者仰卧位
-患者腿保持与身体长轴平行
-胳膊放在支架
• 手术团队
手术的医师站在疝一侧，助手在对侧，不需要台上护士，需要的时候，护士应该在手术医师对面器械台旁边
1 手术医师（右侧疝）
2 助手
• 设备
麻醉设备、
手术床、
器械台、
电凝止血装置。
麻醉设备应该有心血管和呼吸监视设备，手术设备应该准备很细
6. 器械
• 器械
这个是比较普通的局部麻醉手术，所需的器械简单1注射器、
2外科手术刀、
3抓勾、
4剪、
5 4D穹隆、
6裂隙网、
7薄纱布垫、
8牵开器、
9可固定牵开器、
10局部麻醉剂（利多卡因、布比卡因）：
持续5-6小时的麻醉效果，36-48小时恢复。在我机构，我们倾向使用布比卡因，持续时间长，避免象利多卡因还要另外加0.5的肾上腺素。布比卡因很象卡因（对心脏毒性比较小）
• 配套器械
4D穹隆装置有两部分修复功能：半吸收穹隆、
半可吸收薄膜
7. 局部麻醉
• 局部麻醉
依赖于每个手术医师的习惯不同可以选择不同组合
-100毫升利多卡因注射液配5%肾上腺素
- 40毫升布比卡因 30毫升利多卡因 30毫升生理盐水共100毫升，
一般60到80毫升的量就可以起作用，利多卡因是快速的，布比卡因是长效的
• 浅层组织
是在局部麻醉或阻滞麻醉或硬膜外麻醉或脊柱麻醉，由手术医师决定。如果患者的情绪是焦虑的，可以联合使用镇静剂。麻醉剂沿手术切口边缘1-2厘米经浅层注入。
1 麻醉沿手术切口进行
• 深层组织
皮肤切口后，形成一个以切口处皮下到外斜腱膜的口袋状空间，注入5毫升利多卡因到腱膜下而不是进入腱索里。麻醉剂进入皮下，渗入靠近深腹股沟环精索较低的位置，作用于生殖神经的生殖器分支。在解剖过程中疝囊是可以明显确认的。1 皮肤切口
2注入5毫升麻醉剂
3皮下切口
4靠近腹股沟环的生殖神经股渗入
8. 解剖/间接腹股沟疝
• 皮肤切口
当前的病例是男性右侧间接腹股沟疝，以疝隆起为中心做4到5厘米斜的皮肤切口。1、 4到5厘米斜皮肤切口腹股沟管的打开：为充分打开腹股沟管并观察精索要分离皮下组织、外斜肌直到外环。切口的深层是沿腹股沟环走行的斜肌。
1、皮下到外斜肌的切口
• 腹股沟管的打开
为充分打开腹股沟管并观察精索要分离皮下组织、外斜肌直到外环。切口的深层是沿腹股沟环走行的斜肌。
1、皮下到外斜肌的切口
• 解剖
• 腹股沟环
前部由外斜肌腱膜（EOA）的中间、侧面构成；下部是腹股沟韧带，以使边缘向下倾斜于耻骨结节。
1、腹股沟环的前部空间和后壁
• 精索
精索被纤维包裹，并且在距离耻骨结节2厘米处被腹股沟还平面和尺骨分为2部分 1、精索
2、腹股沟管平面
• 前部空间
外斜肌腱膜的下部游离于精索，外斜肌腱膜上部游离于内斜肌而且腱膜在腹股沟平面上3厘米，解剖学上这两层间的分裂是无血管区，可以快速进行无损伤解剖。
1、外斜肌腱膜
2、腹股沟镰
• 疝囊
疝囊经常在让患者咳嗽时容易形成，而且和周边组织无粘连。沿疝囊颈部纵向分离覆盖的纤维、横筋膜，就可以从分离精索分离疝囊。
1、疝囊的后部明显是腹股沟管的中间
2、纵向分离肌肉纤维
9. 修复：4D穹隆技术
• 4DDOMER结构
4D穹隆是个双层、穹隆形、复合网状结构:-外层由可以在几个月后完全水解吸收的聚合左旋乳酸构成;
- 内层由10%的聚丙烯和90%可以吸收的聚合左旋乳酸构成
-内层末端有一小片网状结构，以方便操作和放置。穹隆的生理特性可以确定疝囊保持位置固定并坚强横筋膜的作用，吸收后残余的聚丙烯部分（10%），可以起补丁作用（小于0.08克）。
1、外层（聚合左旋乳酸）(PLLA)
2、内层
3、穹隆内部的小片网状结构
• 配套
移植物是在消毒盒里，有3个尺寸（24，30，38毫米mm）。30毫米是中间参考尺寸，它的外径是3厘米。总重量是256克/平方米；90%是可以吸收的，吸收后剩余重量小于0.08克。
1、小尺寸24毫米 (mm)
2、中型尺寸30毫米
3、大尺寸38毫米
10. 4DDOMER 穹隆的放置
4DDOMER 准备：盒子打开，用无损伤镊子夹住穹隆内小的网状结构，植入腹股沟内环，4D穹隆沿着精索中间边缘移动，以便把疝囊稳定的定位在腹膜外。
Introduction into internal inguinal ring:
4DDOMER is pushed along the medial edge of the spermatic cord in order to maintain the hernia sac deep into the preperitoneal space.
位置和调整
校正位置是否正确，可以通过让患者咳嗽或行瓦尔萨尔瓦手法检查，对于肌力好的可以放置3个可吸收或不可吸收的单丝结构。
11. 前网状的放置
• 原理
对于无张力的李区滕斯特疝根治手术，网状支架结构是用来加强腹股沟平面，支架放置在腹部横筋膜和外斜腱膜间。它延伸过腹股沟三角，确保支架和组织间有足够的连接。适当调整支架，以抵御临近组织的影响，防止复发。这样可以有限的保护支架前部免受过大压力，因此在手术后一个月内必须注意防止支架移位。
• 网状支架
聚丙烯制造的支架，74%的聚合左旋乳酸和26%的聚丙烯有助于增加硬度和便于放置
• 李区滕斯特疝根治手术
对于无张力的李区滕斯特疝根治手术，网状支架必须调整使其正好位于外斜腱膜下，前面是腹部横筋膜，后面是精索。这个腔隙的侧面是精索中部，该修补术需要几个固定支点的位置，精索就是该位置。 • 4DDOMER 4D穹隆技术
网状支架的放置技术和上面提到的相似，尽管它不需要太多的固定点。4D穹隆是一个抵御腹腔内压力的屏障。一个支点在耻骨棘，2或3个在腹股沟韧带，1或2个在腹股沟镰，1或2个在接近修复手术的侧后面。这样有助于减少手术时间和减轻因调整位置给患者带来的疼痛。
12. 收尾
最后确认，精索和神经归位，已经止血。外斜肌腱膜关闭并用可吸收线缝合。
皮下和皮肤可以用可吸收线缝合或者生物胶水。
13. 其他类型的疝
• 直疝
疝囊后部对精索，位于腹股沟管的中部。解剖位置靠近颈部，有时腹部膜的解剖位置就在其颈部。这样有助于使囊尾缩回腹膜前。4D穹隆可以植入腹膜前并且用6到8脚的可吸收或不可吸收的穹隆调整腹部横筋膜。
• 相关的疝
对于上腹部静脉血管重叠疝，血管应该仔细分离进囊，这样有利于4D穹隆进入后部空间。对于距离较远（深）的疝，可以使用两个4D穹隆。
14. 手术后管理
手术后立即处理:
手术后经过唤醒患者马上可以起床，手术后疼痛比较轻，可以口服NASID1到4天，手术后恢复工作情况，要依赖于手术意愿、手术前准备、教育情况，一般患者行无张力疝根治手术后，依工作职业和医院检查，2到14天可以恢复工作。
随诊:
4D穹隆修复手术在腹壁留下的伤口比较小。在手术后2到6个月观察穹隆的变化。聚合左旋乳酸制成的穹隆，基本可以完全吸收。由聚丙烯和聚合左旋乳酸合成的网架会少炎症反映（和纯的聚丙烯制造的比较）。但它也可能因体积大而引起Ⅱ型纤维细胞增生。
手术后超声波回顾分析1和6个月的患者。4D穹隆结构和聚合左旋乳酸在6个月的时候基本消失
15. 讨论
不可吸收的支架获得比较长的作用时间 (Goldstein, 1999; Bringman et al., 2003)，单丝聚丙烯支架近来被全球接受(Folscher et al., 2000; Usher and Gannon, 1959)，然而，修复支架周遍的异物反映(Klosterhalfen et al., 2002; Klosterhalfen et al., 1998)，都是大量不可吸收材料引起的。现在也引起了聚丙烯支架的使用争议(Klinge et al., 1999)。
复合材料支架的目标是减少炎症反映，特别是对简单修复手术中使用聚合左旋乳酸和筋膜植入。4D穹隆是完全满足持批评观点而设计的。它通过前支架的后表面来减少腹腔压力，可以使疝囊缩小，当然它不是用在需要进行疝囊切除的病例。
16. 结论
4D穹隆植入是简单的治疗观点，操作简单，可以减少长期疼痛的风险；可以在局部麻醉（我机构80%患者）或浸润麻醉下进行，手术后早期不适感降低；PLLA较少的吸收残余物，较低的局部Ⅰ型和Ⅲ型胶元纤维反应，对于中等口径的腹股沟疝的年轻和体型小的患者都可以使用 ；手术后复发的风险依手术记录看是比较少的。17. Reference