全腹腔鏡反向 Hartmann氏手術

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全腹腔鏡反向 Hartmann氏手術

Authors

J Leroy, J Marescaux

Classification

basic techniques

Media type

Surgical video

Duration

15'00''

Publication

2008-09

Popular

Favorites

Favorites Media

Audio

Subtitles

E-publication

WeBSurg.com, Sept 2008;8(09).
URL: http://www.websurg.com/doi-vd01tw2387.htm

全腹腔鏡反向 Hartmann氏手術

1. Clinical case presentation 00'01''

這個影片將介紹全腹腔鏡反向Hartmann氏手術的標準技術。我們也將為你介紹進行全腹腔鏡大腸直腸吻合術的新方式，可以在 Hartmann氏手術之後重建腸道連續性。本案例是一名男性病患，之前動過腹腔鏡乙狀結腸切除術，因為是無法用內視鏡切除的大腺瘤。在手術中，我們觀察到大腸直腸吻合處的一個裂縫，這讓我們可以進行Hartmann氏手術。

2. Patient and trocar position 00'46''

這個手術後6個月，完成手術前檢查之後，決定進行腹腔鏡重建腸道連續性。在手術過程中，我們意外損傷輸精管，我們使用新的完整關閉方式，也就是全腹腔鏡技術來重建腸道連續性。病患以背臥位呈現反垂頭仰臥姿勢，雙腳打開。在距離之前的開腹手術疤痕約5cm處，以目視控制方式使用開放方法導入第1套管。小心避開之前手術導致的沾黏處來放置，可以幫助避免任何的腸道損傷。

3. Dissection of the rectal stump 01'34''

這個套管也有助於我們進行中線處的解除沾黏，並且幫助建立適當的術野。一旦我們在中線開腹處完成解除沾黏，在肚臍處導入10mm的第1套管。根據WeBSurg.com線上的左結腸切除技術放置其他的套管。游離沾黏不應列為優先，因為這些可能是術後併發症的起源。此手術的第一步驟是小心剝離直腸幹，可以用放置直腸內探條來加速此辨識。我們在這裡可以看見覆蓋直腸幹的腹膜剝離。為此，我們使用牽引、反向牽引與單極電燒。繼續剝離，目標在獲得直腸幹的最小剝離，你現在可以看見輸精管。提醒您，微小剝離的目標是避免其他的直腸幹分離，因此，我們可以保留排除直腸儲存器的功能。一旦完成剝離，我們獲得良好的血管分布，且有足夠移動的直腸幹，幫助我們建立後方吻合術。我們現在準備結腸的近端片段。此時，我們將進行大腸直腸吻合術但無移動造口，移動可持續到手術結束。這使我們減少感染相關風險，且確保全腹腔鏡方式，也不會損失腹膜腔積氣，以免曝露不佳而導致術野難以控制。

4. Distal colon mobilization 03'11''

我們使用單極電燒移動結腸的近端片段，游離造口處的沾黏，以達到左腸骨窩處沾黏的全部游離。移動降結腸、或者結腸的近端片段，以單極電燒在左結腸週邊空間以側邊方式進行。中間牽引往外朝向結腸，幫助達到最佳剝離。延伸剝離直到我們獲得完整、柔軟地近端結腸，而可進行無張力吻合術。因此，不一定得要進行脾彎移動；以此方式，我們減少手術時間，以及減少和此手術有關的複雜併發症。繼續側邊剝離，直到我們到達左Toldt氏筋膜。我們接著游離一點大腸-大腸沾黏以及左腸骨窩的沾黏。我們運用結腸的側邊牽引，以在完成完整移動時控制其柔軟度。

5. Preparation of the anvil and its abdominal placement 05'41''

我們使用Ligasure裝置在左繫膜結腸處分割一點沾黏，接著選擇結腸分割的新位置，確認繫膜結腸，並使用Ligasure裝置剝離。因為有外側觀點，我們現在可以看見環狀釘書機的砧頭準備 (PCEEA)，用鑷子從造口導入。在上方盡頭放置一個20cm 縫線，稍後幫助取回該裝置，且幫助它在結腸操作。因此，我們可以精準地觀察大腸直腸吻合術的第一步驟。腹腔鏡觀點使得可以在其大腸導入時控制砧頭的進入。之後到手術位置的後方，已經選定且用Ligasure裝置游離了。我們之後藉由適當放置環狀釘書機的頭，使用線性釘書機EndoGIA 裝置(藍色砧)進行部份大腸切除。如你在此所見，縫線接著被機械式釘書機抓住呈一線。我們使用剪刀進行大腸切開術，摘取組織物質，以幫助我們：第一，正確放置環狀釘書機的砧頭，之後藉由再度運用60mm線性釘書機(藍色砧)完成大腸分割。一旦完成大腸分割，我們再度放置環狀釘書機的砧頭，並進行錢袋縫合。因此我們在大腸直腸吻合術完成之後使用Vicryl 2.0，以獲得組織的好的安全邊緣。

6. Circular stapler insertion and colorectal anastomosis 08'02''

接著，我們在腹腔外使用腹腔鏡鑷子移除釘書機的長釘端。接著經肛門導入環狀釘書機。於事前進行擴大和灌洗，以便容易導入和減少手術污染的風險。我們之後穿透直腸幹，並匯集整個系統，以建立吻合術。此時，我們注意到近端大腸不會扭曲，並使用環狀釘書機，以達成大腸直腸吻合術。

7. Air test 08'57''

我們進行氣體測試，顯示吻合術沒有裂縫。

8. Removal of stoma 09'09''

在反向Hartmann氏手術之後以腹腔鏡完成重建。我們接著引出造口，並使用前方方式，以關閉開腹手術留下的缺口。