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以腹腔镜进行右侧肾上腺切除术

Authors

J Marescaux, D Mutter

Media type

Publication

2001-07

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E-publication

WeBSurg.com, Jul 2001;1(07).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02cn211.htm

以腹腔镜进行右侧肾上腺切除术

1. 引言

1889年时，首次藉由开腹方式进行肾上腺切除术，1912年时，首次有手术以腹腔镜方式进行。不过，一直1992年，Gagner等人才首次以腹腔镜方式进行肾上腺切除术。
在那之后，这种方法已经成为黄金标准，因为不会在手术过程中造成一团混乱，更有以下优点：
-创伤最小的手术方式(可加快手术进行)；
-手术视野放大；
-改善控制血管茎，特别是肥胖的病患；
-因为手术伤口不大，术后的不适情况最低；
-缩短住院期间；
-减少伤口病状。

2. 解剖学

• 位置

右侧肾上腺比左侧肾上腺大，是一个形状多变的内分泌器官。位于右肾上端中间，腔静脉后方又深又高的位置(后腹腔处)。虽然位于右肾窝，并未附着于肾脏上面。

• 动脉脉管系统

• 右上肾上腺茎

大多数案例的右上茎起源于右侧膈下动脉，它分成短的下降枝进入右侧肾上腺上端。

• 右中肾上腺茎

右中茎直接起源于主动脉。它分成短的分支进入肾上腺中间部分。

• 右下肾上腺茎

右下茎位于腺体的前方下面位置。通常起源于右肾动脉，分成短的分支进入肾上腺的下端。

• 静脉引流

• 主要的肾静脉

主要的肾静脉起源于右侧肾上腺。在一个短的水平路径后流入下腔静脉的后方下面。

• 副肾静脉

在 4% 到10% 的案例中，有一条副肾上腺静脉起源于肾上腺。流入右肝静脉。如果没有控制好，可能发生严重出血。
右副肾上静脉也可流入膈下静脉。

• 主要肾上静脉的变化

有极少案例的主要肾上静脉可能分成两个分支。

3. 适应症

适应症
-小的分泌激素的肿瘤；
-醛类酯醇过多症；
-库欣氏症候群；
-小的男性化腺瘤。

相关适应症
两侧肿瘤是一种相关适应症，必须进行此一手术时，应考虑整体手术时间。

禁忌症
与病患有关的：
- 手术史 (有沾黏的大风险导致无法进行开腹手术者)
- 有肾脏或肝脏手术史 (冒险切开者)
与肾上腺有关的；
- 腺体大于10 cm
- 肾上腺癌或疑似肾上腺癌
- 肾上腺女性化肿瘤 (通常是恶性)

注意
- 颅内高压症和凝血异常是腹腔镜手术最常见的禁忌症。
- 年纪、肥胖和心脏或者呼吸功能已经不再被视为禁忌症。

4. 手术前期

良性肾上腺肿瘤的诊断检查和定位是依赖疑似潜在病源，标准的诊断检查包括详细的临床病史，以及藉由合适的检验与放射评估进行完整的身体检查(CT、MRI、闪烁造影术)。

在Meurisse等人(1995)和 Fernandez-Cruz 等人 (1996)的努力之后，肾上腺嗜铬细胞瘤不再被视为腹腔镜切除的禁忌症。不过，相当建议在β受体阻断剂之后准备使用α受体阻断剂，或者以钙离子通道阻断剂替代。

5. 手术室设定

• 病患

- 全身麻醉；
- 经口气管插管；
- 完全的左侧卧姿；
- 双脚轻微弯曲以避免小腿神经病变；
- 在左侧下方置一靠垫；
- 髂骨前棘和下肋骨缘之间的手术台位置加宽。

• 手术团队

1. 外科医师站在病患的腹侧。
2 3. 两个助理站在病患的另一边。
使用两个影像监控装置。

• 设备

1. 手术台
2. 麻醉设备
3. 腹腔镜组
4. 监看器
5. 电烧设备
6. 器械桌
为了最佳安全状况，手术室应符合工效学，有足够的空间操作腹腔镜和麻醉设备。

6. 套管放置

• 腹腔膜积气

依照标准原则以12到15 mm Hg建立腹腔膜积气。
通常仅需要使用四个套管(10 mm) 以进行经由腹膜的腹腔镜右肾上腺切除。
套管位置可因病患体型而变。

• 光学装置

第一个10 mm的光学套管在前轴线肋缘下方处插入。0° 的腹腔镜，由此套管导入；在瘦的病患，较适合使用开创法在直接目视下导入这第一根套管。

• 操作装置

第二个10 mm的套管在离光学套管5 cm，前轴线往前2 cm处插入。

• 牵引器

其它两个10 mm 套管在直接目视下导入。两个都放在肋缘，光学套管两侧7 cm处。
一开始，在这两个套管各导入一个抓取器以用来露出术野。可透过左侧套管导入肝脏牵引器。

7. 器械安装

• 光学装置

通常使用一个0°的腹腔镜。
可能需要一个30°的腹腔镜，特别是以下情况时：
-肥胖病患
-肿瘤大的情况

• 手术装置

• 牵引器

第二个10 mm的套管至于左肋缘下方，离剑突10 cm处。用来导入一个5 或10 mm 的抓取器。

• 其它装置

8. 主要原则

我们的手术策略是基于完整分离右侧肾上腺而不事先清楚鉴别它。

腔静脉是这个策略中的主要解剖标记。

因其较容易鉴别且直接指向右侧肾上腺而先被切开。
腺体本身不需要切开；仅有腔静脉往左侧和右肾静脉往尾端切开，以决定术野范围。

9. 研究

右侧肾上腺位于肾脏内侧上端，在瘦的病患有时候被盖住；这个腺体为脂肪组织所包围，它固定但极其易碎，因此尤其难以进行外科手术。

可以用影像辅助手术方式完整的研究腹腔。
可以鉴别脾脏旁或结肠沾黏，这些情况会致使切除复杂化。

10. 露出手术部位

• 肝脏牵开

右侧肾上腺位于肝脏后方。
需要将肝脏牵引开以露出好的术野，以更容易分开血管。

• 切开肝脏下腹膜

手术从使用凝集钩或者剪刀切开肝脏下腹膜开始。
这使得三角韧带从肝脏游离，使得可以完整移动肝脏。
胆囊位在术野之外，不会接触到。

• 移动肝脏

透过最左边的套管导入一个无创伤肝脏牵引器，以直接将肝脏往头部牵开以避免任何损伤；肝脏必须在整个手术过程中维持无张力姿势。
右侧肾上腺可在瘦的病患区别；在肥胖的病患则比较难以辨识。

11. 切开

• 确认腔静脉

移动肝脏可让我们确认腔静脉(1)。腔静脉先朝尾端再朝前方切开，露出肾静脉(2)，成为切除时的后方标记，之后是主要肾上静脉(3)。

• 确认肾静脉

从腺体左方开始切割以露出腔静脉。
接着往尾端切割腔静脉直到肾静脉处，组成术野的下方标记。

• 确认主要肾上静脉

持续往前切割到腔静脉右方，以确认主要肾上静脉。
主要肾上静脉总是位于它应该在的位置的略低处。

• 照片说明

12. 静脉结扎

• 肾上静脉

主要肾上静脉 (1)和副肾上静脉(2) (如果出现)被成功控制和分开。

• 主要肾上静脉

因为病患采完全左侧卧姿，主要肾上静脉在非常前面的位置。
因此此一静脉可以容易地在两个夹子的帮助下安全地分割1 cm。
之后分开此静脉并将腺体往尾端牵引。

• 副肾上静脉

继续分割到肝脏下方以寻找副肾上静脉。如果出现 (约4% 到10% 的案例)，在一个非常短的路径后和右肝上静脉接合。
副肾上静脉被切割、夹住和分开。

• 照片说明

13. 动脉结扎

• 中肾上动脉

现在进行动脉分割。
腺体可以使用一个花生大小的拭绵直接往尾端和右方牵引以帮助确认中动脉茎。
中肾上动脉起源于主动脉，位于主要肾上静脉的后方或下方。从脂肪组织中的主动脉确认并分割后，夹住和分开。

• 上肾上动脉

使用一个花生大小的拭绵将腺体往尾端牵引。
上肾上动脉起源于膈下动脉，在肝脏下方的腺体上方处。被切割夹住和分开。
此时，腺体上端已完整从肝脏游离。腺体往下方侧边牵引以让横隔膜从附着处游离。

• 下肾上动脉

下肾上动脉通常起源于肾动脉，位于腺体后方下面。使用一个花生大小的拭绵将腺体往前和往右牵引，完整分离右方。它的后方附着处被完全切开而露出，夹住和分开下肾上动脉。
腺体下端和内侧之后完整从腔静脉和肾脏血管游离。

• 照片说明

• 牵引后的定位

1. 肾动脉上端
2. 肾上动脉下端
外科医师必须注意牵引时施加于腺体的压力可能会改变肾动脉上端的定位，而可能导致被误认为是下方肾上动脉。

14. 手术结束

• 分割结束

手术进行到此时，腺体的血管网络已经几乎被完整分割。目标是完整游离腺体以进行摘除。
使用一个单极凝集钩或双极抓取器仔细分割位于腺体外侧和肾脏上端之间的少数附着。

• 摘除

腺体现在已经完整游离，使用一个无创伤抓取器抓住并导入一个摘取袋。
透过一个开启的套管进行摘取，可因应个别状况将开口稍微扩大。
应放置引流管24小时。

• 控制与闭合

立即确认止血。
每个10 mm 的套管切口以可吸收的缝线缝合。
密闭抽吸引流管可以留在手术病床。

15. 手术后期

病患可能在手术同一天恢复行走。
- 在手术当晚恢复液体进食。
- 在手术后第一天恢复正常的饮食。
- 病患可在术后第二天或第三天出院。

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