You need to log in to watch this media!

Click here to log in.

以腹腔鏡進行左側腎上腺切除術

Authors

J Marescaux, D Mutter

Media type

Publication

2001-07

Popular

Favorites

Audio

E-publication

WeBSurg.com, Jul 2001;1(07).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02tw210.htm

以腹腔鏡進行左側腎上腺切除術

1. 引言

1889年時，首次藉由開腹方式進行腎上腺切除術，1912年時，首次有手術以腹腔鏡方式進行；不過，一直到1992年，Gagner等人才首次以腹腔鏡方式進行腎上腺切除術。
在那之後，這種方法已經成為黃金標準，因為不會在手術過程中造成一團混亂，更有以下優點：
- 創傷最小的手術方式(可加快手術進行)；
- 手術視野放大；
- 改善控制血管莖，特別是肥胖的病患；
- 因為手術傷口不大，術後的不適情況最低；
- 減少傷口病狀；
- 縮短住院期間。

2. 解剖學

• 位置

左側腎上腺是一個形狀多變的內分泌器官，比右側腎上腺小。這個維持生命所必需的器官位於腎窩內，在左腎上面中間。它沒附在腎臟上。

• 動脈脈管系統

• 左上莖

大多數案例的左上莖起源於從左側膈下動脈。它分成短的下降枝進入左側腎上腺的上端。

• 左中莖

左中莖位於副腎靜脈後方，且大多數是直接源於主動脈。它分成短枝進入腎上腺中部。

• 左下莖

左下莖位於左側腎上腺的前下側。通常起源於左側腎動脈且分成短枝進入腎上腺下部。

• 靜脈引流

• 主要的腎靜脈

左側腎上腺基本上是由主要腎上靜脈引流，與左側膈下靜脈聯合進入左腎靜脈。

• 膈下靜脈

左側腎上腺基本上由主要腎上靜脈引流，與左側膈下靜脈聯合進入左腎靜脈。

3. 適應症

適應症
-小的分泌激素的腫瘤;
-醛類酯醇過多症;
-庫欣氏症候群;
-小的男性化腺瘤;
- >5 cm的偶發瘤

相關適應症
兩側腫瘤是一種相關適應症，必須進行此一手術時，應考量整體手術時間。

禁忌症
與病患有關的；
- 手術史 (有沾粘的大風險導致無法進行開腹手術者)
- 有腎臟或肝臟手術史 (冒險切開者)
與腎上腺有關的：
- 腺體大 (8到10 cm)
- 腎上腺癌或疑似腎上腺癌
- 腎上腺女性化腫瘤 (通常是惡性)

注意
- 顱內高壓症和凝血異常是腹腔鏡手術最常見的禁忌症。
- 年紀、肥胖和心臟或者呼吸功能已經不再被視為禁忌症。

4. 手術前處置

良性腎上腺腫瘤的診斷檢查和定位是依賴疑似潛在病源，標準的診斷檢查包括詳細的臨床病史，以及藉由合適的檢驗與放射評估進行完整的身體檢查(CT、MRI、閃爍造影術)。

在Meurisse等人(1995)和 Fernandez-Cruz 等人 (1996)的努力之後，腎上腺嗜鉻細胞瘤不再被視為腹腔鏡切除的禁忌症。不過，相當建議在β受體阻斷劑之後準備使用α受體阻斷劑，或者以鈣離子通道阻斷劑替代。

5. 手術室設定

• 病患

病患採右側臥姿，腰部彎曲。
在對側腰窩下方置一靠墊，可幫助打開手術視野以便利將套管置入。

• 手術團隊

1. 外科醫師站在病患的腹側。
2 3. 兩個助理站在病患的另一邊。
使用兩個影像監控裝置。

• 設備

1. 手術台
2. 麻醉設備
3. 腹腔鏡組
4. 監看器
5. 電燒設備/超音波解剖刀
6. 器械桌
爲了最佳安全狀況，手術室應符合工效學，有足夠的空間操作腹腔鏡和麻醉設備。

6. 套管放置

• 光學裝置

0°光學套管在左肋下導入。

• 手術裝置

第二個10 mm 的套管(僅可用於手術)在光學裝置後於腋前腺導入。

• 牽引器

兩個10 mm 的套管在第一根套管的兩邊導入，位置在肋骨邊緣下方。將交替使用以牽引或操作器械。

7. 器械安裝

• 腹腔膜積氣

依照標準原則建立12到15 mm Hg的腹腔膜積氣。
通常需要使用四個套管。
套管位置可因病患體型而變。

• 光學裝置

通常使用一個0°的腹腔鏡。
可能需要一個30°的腹腔鏡，特別是以下情況時：
-肥胖病患
-腫瘤大的情況

• 手術裝置

我們通常使用彎鉤進行切除。
不過，介紹的所有器械都可能用到。

• 牽引器

第二個10 mm的套管至於左肋緣下方，離劍突10 cm處。用來導入5 mm 的抓取器。

• 其他裝置

8. 主要原則

左側腎上腺切除術比右側腎上腺切除術更困難，因為缺少像IVC一樣的主要解剖標記，左側主要腎上腺和靜脈的尺寸較小，在手術視野出現後腹壁脂肪和胰臟尾端。

我們的手術策略是基於完整分離腎上腺而不事先清楚鑑別它。

此手術的成功關鍵是使用一個分離鉤開始分開脾隔韌帶，之後往前，直到可以看見胃大彎和左肌腳。

這可以使整個脾臟移動，從手術視野移到右邊，和胰臟尾端在一起。不需要對脾臟再進行任何醫療牽引方式。
左脾彎未被切除，釋放一些壁的黏著是必要的，以導入外來的套管。

9. 探索

• 體腔探索

影像輔助手術可以有助於完整地探索腹腔。

• 相關的病理

脾臟旁或結腸沾黏會導致切除相當辛苦，可在研究時加以鑑別。

10. 露出手術部位

• 移動脾臟

為了幫助通過腎上腺血管，脾臟必須被從術野移出。這可以透過分開脾膈韌帶達成。橫臥位置用來暴露脾膈韌帶

• 分開脾腎韌帶

從脾臟下端開始，延伸直到橫膈的左肌腳。
首先切除脾臟的後方表面，接著是胰臟。脾臟和胰臟內側露出腎靜脈和主要腎上腺靜脈。

• 圖片說明

1. 脾腎韌帶